Υπολογίζεται ότι η κολπική μαρμαρυγή απαντάται στο 0.4% έως 1% του γενικού πληθυσμού [1] .
Η συχνότητα αυτή αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας. Έτσι η συχνότητα στις ηλικίες μεταξύ των 65 και 69 ετών ή μεγαλύτερες κυμαίνεται από 1.7% έως 3% με περαιτέρω αύξηση στα άτομα άνω των 85 ετών [2].

Τριανταφύλλου Κωνσταντίνος, ΜD, MS.C, FETCS, PhD Καρδιοχειρουργός, Συντονιστής-Διευθυντής του Καρδιοχειρουργικού τμήματος του  Ιπποκρατείου Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών.

Νικητόπουλος                  Κωνσταντίνος           Ιατρός, Καρδιολόγος, τέως Διευθυντής ΙΚΑ Νικαίας-Κορυδαλλού, Διαμαντίδη 8 (Πλ. Ελευθερίας), Κορυδαλλός, Τηλ. 2104954820, 6944915007

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών Φλάμπουρο Λουτρακίου, 20300 Τηλ. 00302744023768  00306944280764     pharmage@otenet.gr www.gelis.gr www.pharmagel.gr ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Προληπτική Ιατρική,  Αντιγήρανση,  Συμπληρωματική  Ιατρική, Medical Life Coaching

Γκέλη Αικατερίνη Ιατρός, Ακτινοδιαγνώστρια με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην Ιατρική Διατροφολογία, Ακτινοδιαγνωστική και Υπερηχογραφική Διαγνωστική, Περιβαλλοντική Ιατρική, Συμπληρωματική Ιατρική Διεύθυνση Ιατρείου: Παπαληγούρα 16, Άσσος Κορινθίας, Τηλ. 2741087758, 6944644820 email:kgkeli@hotmail.co

ΖΟΪΑ ΑΝΤΡΙΑΝ,                                Ιατρός,                     Καρδιολόγος        Παπαληγούρα 10, Άσσος Κορινθίας, τηλ. 2741082123, 6046677166, jpia_adrian@yahoo.com

Δρ Χάσουλας Α. Ιωάννης  Ιατρός, Καρδιοχειρουργός, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ,  τ. Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιοχειρουργικής της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου, Ηρακλείου, Κρήτης, τ. Αναπληρωτής Καθηγητής και Διευθυντής της Καρδιοχειρουργικής κλινικής, της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Cape Town της Ν. Αφρικής

Η αποδιοργάνωση του ρυθμού λειτουργίας των κόλπων λιμνάζει το αίμα στους κόλπους, το οποίο δεν προωθείται επαρκώς στις κοιλίες. Αυτή η λίμναση του αίματος δίνει τη δυνατότητα δημιουργίας θρόμβων, μέσα στους κόλπους της καρδιάς.

Οι θρόμβοι αυτοί μπορεί να μετακινηθούν από τους κόλπους της καρδιάς προς την περιφέρεια και να φράξουν κάποια αρτηρία. Αν αποφραχτεί κάποια εγκεφαλική αρτηρία, τότε προκαλείται ένα οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο.
Το 15–20 % των πασχόντων από οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο έχουν στο ιστορικό τους κολπική μαρμαρυγή. Επειδή τα άτομα με κολπική μαρμαρυγή κινδυνεύουν να πάθουν θρόμβωση, τίθενται σε αντιπηκτική αγωγή [3].

Συμπτώματα της κολπικής μαρμαρυγής

α) Αύξηση του καρδιακού ρυθμού (ταχυπαλμία) αίσθημα φτερουγίσματος στον θώρακα και άρρυθμων καρδιακών παλμών.

β) Κόπωση, αδυναμία και μείωση της ικανότητας για σωματική άσκηση.  

γ) Δύσπνοια

δ) Ζάλη ή τάση προς λιποθυμία 

ε) Υπάρχει η δυνατότητα η κολπική μαρμαρυγή να είναι ασυμπτωματική και να διαγνωστεί σε μια τυχαία ιατρική εξέταση ενός ατόμου. Η ασυμπτωματική κολπική μαρμαρυγή είναι συνηθισμένη κατάσταση και είναι συνηθέστερη στα ηλικιωμένα άτομα.

Συνυπάρχει μαζί με άλλες νοσηρές καταστάσεις και συνοδεύεται από υψηλούς κινδύνους θρομβοεμβολικού επεισοδίου. Συγκρίνοντας τους συμπτωματικούς με τους ασυμπτωματικούς ασθενείς οι δεύτεροι έχουν μεγαλύτερη θνησιμότητα κατά ένα έτος [4].

Παράγοντες κινδύνου πρόκλησης κολπικής μαρμαρυγής

Οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης της κολπικής μαρμαρυγής είναι οι εξής:
Ηλικία: Ο κίνδυνος εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας. Οι γυναίκες εκδηλώνουν συχνότερα συμπτώματα, αν η ηλικία τους είναι >65 ετών και με μεγαλύτερο κίνδυνο θρομβοεμβολής, συγκριτικά με τους άνδρες [5].

Υπέρταση: Τα άτομα που πάσχουν από υπέρταση είναι πιθανότερο να εμφανίσουν κολπική μαρμαρυγή [6].

Δομική Καρδιακή νόσος: Τα άτομα με βαλβιδοπάθειες είναι επιρρεπή στην εκδήλωση κολπικής μαρμαρυγής [7].

Συγγενείς καρδιοπάθειες [8],

Στεφανιαία νόσο ή καρδιακή ανεπάρκεια: Αυτές οι παθολογικές καταστάσεις έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν κολπική μαρμαρυγή [9].

Οινοπνευματώδη, κάπνισμα και απαγορευμένες ουσίες: Η υπερκατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών και η χρήση απαγορευμένων ουσιών (ναρκωτικά) μπορεί να προκαλέσει κολπική μαρμαρυγή, διότι αυτές οι ουσίες είναι αρρυθμιογόνες, δηλαδή μπορεί να προκαλέσουν καρδιακή αρρυθμία [10].

Ό Ahmed et al. (2018) βρήκαν ότι η κολπική μαρμαρυγή  εντοπίστηκε στο  9.5% των καπνιστών και στο  7.8% των μη καπνιστών. Το κάπνισμα βρέθηκε ότι σχετίζεται  με αύξηση κατά 15% του κινδύνου εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής μέσα σε μια περίοδο 10 ετών επί 11,047 ατόμων [32].

Παχυσαρκία: Τα παχύσαρκα άτομα είναι επιρρεπέστερα στην εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής [11].
Άλλες χρόνιες παθήσεις: Ο υπερθυρεοειδισμός [12], η υπνική άπνοια [13], ο σακχαρώδης διαβήτης [14], η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια [15], το μεταβολικό σύνδρομο και η χρόνια νεφρική νόσος αυξάνουν το ποσοστό εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής [16],

Έλλειψη και ανεπάρκεια βιταμίνης D: Η έλλειψη ή η ανεπάρκεια της βιταμίνης D σχετίζεται με πολλές και διάφορες καρδιαγγειακές διαταραχές, όπως η υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλικό επεισόδιο, νόσος των στεφανιαίων και η κολπική μαρμαρυγή [17].

Αποφρακτική υπνική άπνοια: Τις τελευταίες δεκαετίες έχει αποδειχτεί παγκοσμίως με πειραματικές, επιδημιολογικές και κλινικές μελέτες ότι η συνηθέστερη διαταραχή του ύπνου είναι η αποφρακτική υπνική άπνοια, η οποία αποτελεί έναν δυνητικό παράγοντα κινδύνου πρόκλησης κολπικής μαρμαρυγής [18].

Μικρο-κολπική μαρμαρυγή: Φαίνεται ότι η μικρο-κολπική μαρμαρυγή αποτελεί έναν σοβαρό παράγοντα ανάπτυξης κολπικής μαρμαρυγής στον πληθυσμό των ηλικιωμένων. Η ανίχνευση της μικρο-κολπική μαρμαρυγής είναι σημαντικά υψηλότερη, όταν παρακολουθούνται οι ασθενείς με συνεχή καταγραφή της καρδιακής τους λειτουργίας επί 2 συνεχείς εβδομάδες, σε σύγκριση με το αν παρακολουθούνται με διαλείμματα ηλεκτροκαρδιακού ελέγχου 30 δευτερολέπτων δύο φορές την ημέρα επί δύο εβδομάδες [19].

Θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής

Στόχος της θεραπευτικής αγωγής είναι η πρόληψη και αποφυγή του σχηματισμού θρόμβων και της εμφάνισης θρομβοεμβολικών επεισοδίων, με τη χρήση αντιπηκτικής αγωγής. Αν χορηγηθούν κουμαρινικά αντιπηκτικά, αυτή η αγωγή θα είναι μακροχρόνια, έχοντας ως στόχο το ΙΝR του ασθενούς να είναι 2,0-3,0. Επίσης σήμερα  χρησιμοποιούνται και τα νέα από του στόματος αντιπηκτικά όπως είναι το Dabigatran (Pradaxa), Apixaban (Eliquis) και το Rivaroxaban (Xarelto) [20].

Για τη διόρθωση της αρρυθμίας της κολπικής μαρμαρυγής (ανάταξη) χρησιμοποιούνται οι βακόλουθες μέθοδοι:
Φαρμακευτική θεραπεία με αντιαρρυθμικά φάρμακα όπως αμιοδαρόνη, προπα φαινόνη, φλεκαϊνίδη, σοταλάλη [21].
Σε περίπτωση που δεν αποκαθίσταται ο καρδιακός ρυθμός με την φαρμακευτική αγωγή εφαρμόζεται ηλεκτρική ανάταξη με απινίδωση (καρδιομετατροπή) [22].

Η ηλεκτρική καρδιομετατροπή αποκαθιστά το ρυθμό λειτουργίας των κόλπων, βελτιώνει την καρδιαγγειακή αιμοδυναμική, περιορίζει τον κίνδυνο πρόκλησης οξέος εγκεφαλικού επεισοδίου και καθιστά περιττή την ανάγκη μακρόχρονης χορήγησης αντιπηκτικών [22].

Σε πολύ συχνές υποτροπές της αρρυθμίας αυτής μπορεί να γίνει μία ειδική επέμβαση η κατάλυση με καθετήρα ή καυτήριασμός (catheter ablation) των εστιών που πυροδοτούν την κολπική μαρμαρυγή.
Αυτή η μέθοδος διενεργείται σε ειδικά  εργαστήρια  ηλεκτροφυσιολογίας [23].

Πρόληψη της  κολπικής μαρμαρυγής

• Μείωση του σωματικού βάρους με υγιεινή διατροφή και καθημερινή σωματική άσκηση.

• Ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και του πιθανώς υπάρχοντος διαβήτη.

• Διακοπή του καπνίσματος, περιορισμός της κατανάλωσης οινοπνευματωδών, καφεΐνης και λοιπών ενεργειακών ποτών.

• Εφαρμογές τεχνητών και μεθόδων ελέγχου του στρες, του θυμού και των καταστάσεων που προκαλούν εκρηκτική αγανάκτηση και κοινωνική συμπεριφορά.

• Έλεγχος των επιπέδων της 25 υδροξυβιταμίνης D3. Tα νοσοπροστατευτικά επίπεδα της βιταμίνης D3 τα 60-80ng/ml. H έλλειψη της βιταμίνης D3 [25 υδροξυβιταμίνη D3 < των 20 ng/ml) ή η ανεπάρκεια ( 21-30 ng/ml) σχετίζεται με ποικίλες διαταραχές του καρδιοκυκλοφορικού συστήματος, περιλαμβανομένης της υπέρτασης, της νόσου των στεφανιαίων και της καρδιακής ανεπάρκειας. Το σύστημα του άξονα ρενίνης-αγγειoτενσίνης-αλδοστερόνης ενεργοποιείται από την έλλειψη βιταμίνης D3 [24].

O άξονας αυτός παίζει επίσης ρόλο στην παθοφυσιολογία της κολπικής μαρμαρυγής και η έλλειψη βιταμίνης D3 σχετίζεται με μια νέα εισβολή καρδιακής μαρμαρυγής σε κάποιο άτομο με υπέρταση, διότι υπάρχει αύξηση των επιπέδων συγκέντρωσης της αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Επιπλέον, η βιταμίνη D3 ενισχύει τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και προλαβαίνει την υπερτροφία της καρδιάς, αναστέλλοντας τη δραστηριότητα της ρενίνης [24, 25].
Έχει βρεθεί επίσης ότι υπάρχει σχέση μεταξύ της έλλειψης βιταμίνης D3 και της πρόκλησης μη βαλβιδικής καρδιακής μαρμαρυγής [26].

Για την πρόκληση μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής ασθενών, στους οποίους έγινε χειρουργική παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας με μόσχευμα [coronary artery bypass graft (CABG)] η συχνότητα της μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς που είχαν έλλειψη ή ανεπάρκεια βιταμίνης D3 σε σύγκριση με τους ασθενείς που είχαν φυσιολογικά επίπεδα.

Συνεπώς η μέτρηση των επιπέδων της 25 υδροξυβιταμίνης D3 πρέπει να γίνεται σε κάθε άτομο που θα υποστεί χειρουργική παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας με μόσχευμα, καθώς η έλλειψη ή η ανεπάρκεια βιταμίνης D3  μπορεί να είναι παράγοντας πρόβλεψης της μετεγχειρητικής κολπικής μαρμαρυγής [27].

• Έλεγχος των επιπέδων της ομοκυστείνης. Τα υψηλά επίπεδα της ομοκυστείνης του πλάσματος αποτελούν ένα ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου δημιουργίας θρόμβου μέσα στον αριστερό κόλπο της καρδιάς σε ασθενείς με οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο, που οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή.

Αυτό το εύρημα υποστηρίζει περαιτέρω το θρομβογόνο ρόλο των υψηλών επιπέδων της ομοκυστείνης σε καταστάσεις που σχετίζονται με στάση αίματος [28],.
Έχει ανακοινωθεί μια μελέτη “ex-vivo”, δηλαδή εκτός ζώντος οργανισμού, στην οποία περιγράφεται η πρόκληση μη βαλβιδικής κολπικής μαρμαρυγής, η οποία σχετίζεται με την ενίσχυση της δράσης των μεταλλοπρωτεϊνασών σε κολπικό επίπεδο. Σε πειραματόζωα έχει βρεθεί ότι η ομοκυστεΐνη είναι ικανή να ενεργοποιήσει τις μεταλλοπρωτεϊνάσες [29].

Στην παραπάνω μελέτη επιδείχτηκε η σημαντική σχέση των αυξημένων συγκεντρώσεων της ομοκυστεΐνης και των χαμηλών συγκεντρώσεων βιταμίνης Β6 με την παρουσία μη βαλβιδικής κολπικής μαρμαρυγής. Επιπλέον στην μελέτη αυτή επιβεβαιώνεται ο ρόλος της ομοκυστείνης, ως παράγοντα κινδύνου ισχαιμικών γεγονότων κατά τη διάρκεια της μη βαλβιδικής κολπικής μαρμαρυγής [29].

Αν δεν ανευρεθεί η αιτία της υπερομοκυστεϊναιμίας και αυτή επιμένει ενδείκνυται να γίνουν μετρήσεις των πιθανών γενετικών παραγόντων [π.χ. του MTHFR) και η καθημερινή χορήγηση 500μg μεθυλκοβαλαμίνης και 500μg αδενοσυλκοβαλαμίνης [Dr Gkelis’ Safe Vitamin B12], υπογλωσσίως και 5mg φυλλικού οξέος, ημερησίως.

Με αυτό το θεραπευτικό συνδυασμό θα μπορούσε να ελαττωθεί η αυξημένη ομοκυστεΐνη κατά το ένα τέταρτο, έως ένα τρίτο (π.χ. από περίπου 12 umol/L στα 8–9 umol/L) [30].

Επιλογή του κατάλληλου συμπληρώματος βιταμίνης D3

Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση
1. Falk, RH. Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2001;344(14):1067–1078. Google Scholar,Crossref, Medline, ISI

2.Abdi Rasekh, Anticoagulants and Atrial Fibrillation. Tex Heart Inst J. 2005; 32(2): 218–219.

3.Abdi Rasekh, Anticoagulants and Atrial Fibrillation. Tex Heart Inst J. 2005; 32(2): 218–219.

4.Boriani G, Laroche C, Diemberger I, Fantecchi E, Popescu MI, Rasmussen LH, Sinagra G, Petrescu L, Tavazzi L, Maggioni AP, Lip GY. Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry. Am J Med. 2015 May;128(5):509-18.e2. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.11.026. Epub 2014 Dec 20.

5. Lip GY, Laroche C, Boriani G, Cimaglia P, Dan GA, Santini M, Kalarus Z, Rasmussen LH, Popescu MI, Tica O, Hellum CF, Mortensen B,Tavazzi L, Maggioni AP. Sex-related differences in presentation, treatment, and outcome of patients with atrial fibrillationin Europe: a report from the Euro Observational Research Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation. Europace. 2015 Jan;17(1):24-31. doi: 10.1093/europace/euu155. Epub 2014 Jun 22.

6.Kim D, Yang PS, Kim TH, Jang E, Shin H, Kim HY, Yu HT, Uhm JS, Kim JY, Pak HN, Lee MH, Joung B, Lip GYH. Ideal Blood Pressure in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2018 Sep 11;72(11):1233-1245. doi: 10.1016/j.jacc.2018.05.076.

7.Fauchier L, Philippart R, Clementy N, Bourguignon T, Angoulvant D, Ivanes F, Babuty D, Bernard A. How to define valvular atrial fibrillation? Arch Cardiovasc Dis. 2015 Oct;108(10):530-9. doi: 10.1016/j.acvd.2015.06.002. Epub 2015 Jul 14.

8.Gutierrez SD et al. Congenit Heart Dis. (2013) Atrial tachyarrhythmias and the Cox-maze procedure in congenital heart disease.

9.Steensig K, Olesen KKW, Thim T, Nielsen JC, Jensen SE, Jensen LO, Kristensen SD, Bøtker HE, Lip GYH, Maeng M. Coronary artery disease is independent risk factor for stroke among patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2018 Aug 23. pii: S0735-1097(18)36961-4. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.1046.

10.Krishnamoorthy S, Lip GY, Lane DA. Alcohol and illicit drug use as precipitants of atrial fibrillation in young adults: a case series and literature review. Am J Med. 2009 Sep;122(9):851-856.e3. doi: 10.1016/j.amjmed.2009.02.012.

11.Goudis CA et al. J Cardiol. (2015). Obesity and atrial fibrillation: A comprehensive review of the pathophysiological mechanisms and links.

12. Benefit of Anticoagulation Therapy in Hyperthyroidism-Related Atrial Fibrillation.Chan PH et al. Clin Cardiol. (2015)

13.Goes CM, Falcochio PPNF, Drager LF. Strategies to manage obstructive sleep apnea to decrease the burden of atrial fibrillation. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2018 Sep 3:1-7. doi: 10.1080/14779072.2018.1515013. [Epub ahead of print]

14.Type 2 diabetes mellitus and atrial fibrillation: From mechanisms to clinical practice.Tadic M et al. Arch Cardiovasc Dis. (2015)

15.Atrial fibrillation in the acute, hypercapnic exacerbations of COPD.Terzano C et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. (2014)

16.Bansal N et al. Intersection of cardiovascular disease and kidney disease: atrial fibrillation. Curr Opin Nephrol Hypertens. (2014)

17.Cerit L, Kemal H, Gulsen K, Ozcem B, Cerit Z, Duygu H. Relationship between Vitamin D and the development of atrial fibrillation after on-pump coronary artery bypass graft surgery. . Cardiovasc J Afr. 2017 Mar/Apr 23;28(2):104-107. doi: 10.5830/CVJA-2016-064. Epub 2016 Aug 2.

18.Goes CM, Falcochio PPNF, Drager LF. Strategies to manage obstructive sleep apnea to decrease the burden of atrial fibrillation. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2018 Sep 3:1-7. doi: 10.1080/14779072.2018.1515013. [Epub ahead of print]

19.Fredriksson T, Frykman V, Friberg L, Al-Khalili F, Engdahl J, Svennberg E. Usefulness of Short-Lasting Episodes of Supraventricular Arrhythmia (Micro-Atrial Fibrillation) as a Risk Factor for Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2018 Jul 4. pii: S0002-9149(18)31322-5. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.06.030. [Epub ahead of print]

20.Bode K, Hindricks G, Ten Berg JM, Whittaker P. Anticoagulant plus antiplatelet therapy for atrial fibrillation : Cost-utility of combination therapy with non-vitamin K oral anticoagulants vs. warfarin. Herz. 2018 Sep 12. doi: 10.1007/s00059-018-4747-6.

21.Lopes RD, Rao M, Simon DN, Thomas L, Ansell J, Fonarow GC, Gersh BJ, Go AS, Hylek EM, Kowey P, Piccini JP, Singer DE, Chang P,Peterson ED, Mahaffey KW11. Triple vs Dual Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation and Coronary Artery Disease. Am J Med. 2016 Jun;129(6):592-599.e1. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.12.026. Epub 2016 Jan 18.

22.Mead GE, Elder A, Flapan AD, Cordina J. WITHDRAWN: Electrical cardioversion for atrial fibrillation and flutter. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 15;11:CD002903. doi: 10.1002/14651858.CD002903.pub3.

23.Haegeli LM1, Calkins H2. Catheter ablation of atrial fibrillation: an update. Eur Heart J. 2014 Sep 21;35(36):2454-9. doi: 10.1093/eurheartj/ehu291. Epub 2014 Jul 22.

24.Ozcan OU, Gurlek A, Gursoy E, Gerede DM, Erol C. Relation of vitamin D deficiency and new-onset atrial fibrillation among hypertensive patients. J Am Soc Hypertens. 2015 Apr;9(4):307-12. doi: 10.1016/j.jash.2015.01.009. Epub 2015 Jan 22.

25.Chan YH, Yiu KH, Hai JJ, Chan PH, Lam TH, Cowling BJ, Sham PC, Lau CP, Lam KS, Siu CW, Tse HF. Genetically deprived vitamin D exposure predisposes to atrial fibrillation. Europace. 2017 Dec 1;19(suppl_4):iv25-iv31. doi: 10.1093/europace/eux312.

26. Mehmet Demir, MD, Umut Uyan, MD, Mehmet Melek, MD, The Effects of Vitamin D Deficiency on Atrial Fibrillation
First Published July 23, 2012 https://doi.org/10.1177/1076029612453762

27. Gode S, Aksu T, Demirel A, Sunbul M, Gul M, Bakır I, Yeniterzi M. Effect of vitamin D deficiency on the development of postoperative atrial fibrillation in coronary artery bypass patients. J Cardiovasc Thorac Res. 2016;8(4):140-146. doi: 10.15171/jcvtr.2016.29. Epub 2016 Dec 27.

28. Ay H, Arsava EM, Tokgözoglu SL, Ozer N, Saribas O. Hyperhomocysteinemia is associated with the presence of left atrial thrombus in stroke patientswith nonvalvular atrial fibrillation. Stroke. 2003 Apr;34(4):909-12. Epub 2003 Feb 27.

29.Marcucci R, Betti I, Cecchi E, Poli D, Giusti B, Fedi S, Lapini I, Abbate R, Gensini GF, Prisco D. Hyperhomocysteinemia and vitamin B6 deficiency: new risk markers for nonvalvular atrialfibrillation? Am Heart J. 2004 Sep;148(3):456-61.

30. Clarke R. Lowering blood homocysteine with folic acid-based supplements: meta-analysis of randomisedtrials. Indian Heart J. 2000 Nov-Dec;52(7 Suppl):S59-64.

31. McDonnell SL, Baggerly CA, French CB, Baggerly LL, Garland CF, Gorham ED, Hollis BW, Trump DL, Lappe JM. Breast cancer risk markedly lower with serum 25-hydroxyvitamin D concentrations ≥60 vs <20 ng/ml (150 vs 50 nmol/L): Pooled analysis of two randomized trials and a prospective cohort. PLoS One. 2018 Jun 15;13(6):e0199265. doi: 10.1371/journal.pone.0199265. eCollection 2018.

32.Imtiaz Ahmad M, Mosley CD, O'Neal WT, Judd SE, McClure LA, Howard VJ, Howard G, Soliman EZ. Smoking and risk of atrial fibrillation in the REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) study. J Cardiol. 2018 Feb;71(2):113-117. doi: 10.1016/j.jjcc.2017.07.014. Epub 2017 Sep 5.