Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου [ΦΝΕ]  

Οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ΦΝΕ) είναι χρόνιες νόσοι άγνωστης αιτιολογίας, που προσβάλουν την γαστρεντερική οδό (το λεπτό ή το παχύ έντερο), άγνωστης αιτιολογίας. Υπάρχουν δύο ευδιάκριτες μορφές φλεγμονωδών νόσων του εντέρου η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn.

Η νόσος του Crohn συνήθως εκδηλώνεται στο κατώτερο τμήμα του λεπτού εντέρου τον ειλεό , αλλά και σε οποιοδήποτε τμήμα της γαστρεντερικής οδού από το στόμα μέχρι το ορθό. Η ελκώδης κολίτιδα εκδηλώνεται μόνο στο παχύ έντερο. Μερικές φορές η μία νόσος μιμείται την άλλη, χωρίς να υπάρχουν ευκρινή σημεία αναγνώρισής τους. [1].

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Ιατρός, Οδοντίατρος, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών Με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην ΩΡΛ αλλεργία, ακοολογία, φωνιατρική, παθήσεις θυρεοειδούς, ιατρική διατροφολογία, συμπληρωματική ιατρική, βιταμίνη D3, παθήσεις των σιελογόνων αδένων Φλάμπουρο Λουτρακίου, 20300, τηλ. 2744023768, 6944280764, e-mail: pharmage@otenet.gr www.gelis.gr, www.gkelanto.gr, www.allergopedia.gr, www.orlpedia.gr

Αικατερίνη Δ. Γκέλη, Ιατρός Ακτινοδιαγνώστρια, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον σστην Ιατρική διατροφολογία, Περιβαλλοντική Ιατρική και τη βιταμίνη D

Δρ Βασίλειος Ζαχαριάδης, Ιατρός, Παθολόγος, Ειδικός στην Υπερβαρική Ιατρική, Διευθυντής του Κέντρου Υπερβαρικής Ιατρικής, Κλαζομενών 5, Ταύρος [Οδός Πειραιώς και Χαμοστέρνας],Τηλ 2103462898. e-mail:bpz@hbo.gr www.hbo.gr

Η φλεγμονή στη νόσο του Crohn περιλαμβάνει όλο το πάχος του τοιχώματος του εντέρου, ενώ στην ελκώδη κολίτιδα η φλεγμονή εντοπίζεται στο βλεννογόνο του εντέρου.

Τα κύρια συμπτώματα των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου είναι ο κοιλιακός πόνος και η διάρροια. Η πορεία αυτών των νόσων είναι απρόβλεπτη. Τα συμπτώματά τους εμφανίζουν επιδεινώσεις και υφέσεις ή μπορεί και να υποχωρήσουν ακόμη και τελείως, αυτόματα.

Οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου μπορεί να είναι περιορισμένες στο έντερο ή να εκδηλώσουν συμπτωματολογία και από το δέρμα, τις αρθρώσεις, τη σπονδυλική στήλη, το ήπαρ και άλλα όργανα. Αν και oi ΦΝΕ μπορεί να αφορουν άτομα οποιασδήποτε ηλικίας η διάγνωσή τους συνήθως γίνεται σε νεαρά άτομα.

Έλκη του εντέρου και αιμορραγία είναι συνήθη τόσο στη νόσο του Crohn, όσο και στην ελκώδη κολίτιδα. Επιπλοκές, όπως στενώσεις, συρίγγια είναι συνηθέστερες στη νόσο του Crohn, απ’ ότι στην ελκώδη κολίτιδα.

Η νόσος του Crohn του δωδεκαδακτύλου ή της νήστιδας του εντέρου μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο δυσαπορρόφησης θρεπτικών συστατικών (βιταμινών, ιχνοστοιχείων), απώλεια βάρους και διάρροια

Η νόσος του Crohn στον ειλεό συνοδευεται από δυσαπορρόφηση της βιταμίνης B12, που μπορεί να οδηγήσει σε αναιμία.

Ο αριθμός των ατόμων που προσβάλλονται από φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου φαίνεται ότι βρίσκεται σε αύξηση, παγκοσμίως, πράγμα που συμβάλλει στην αύξηση της νοσηρότητας.

Η επίπτωση της νόσου στις ΗΠΑ είναι μεγαλύτερη των 200 περιπτώσεων ανά 100.000 κατοίκους, πράγμα που αντιστοιχεί στην παρουσία 1 με 1.5 ασθενών που πάσχουν από φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου. [2].

Σημαντικό ρόλο στην παθογένεση των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου παίζει η απορρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος με αυξημένη έκφραση των προφλεγμονωδών κυτοκινών και αυξημένη βλεννογονική έκφραση των αγγειακών μορίων προσκόλλησης. [3].

Διάγνωση των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου

Τα κύρια συμπτώματα των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου είναι ο κοιλιακός πόνος και η διάρροια. Η πορεία αυτών των νόσων είναι απρόβλεπτη. Τα συμπτώματά τους εμφανίζουν επιδεινώσεις και υφέσεις ή μπορεί και να υποχωρήσουν ακόμη και τελείως, αυτόματα.

Οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου μπορεί να είναι περιορισμένες στο έντερο ή να εκδηλώσουν συμπτωματολογία και από το δέρμα τις αρθρώσεις, τη σπονδυλική στήλη, το ήπαρ και άλλα όργανα. Αν και ΦΝΕ μπορεί να αφορουν άτομα οποιασδήποτε ηλικίας η διάγνωσή τους συνήθως γίνεται σε νεαρά άτομα.

Η διάγνωση των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου βασίζεται στη λήψη του κλινικού ιστορικού, τα ενδοσκοπικά και τα ιστολογικά ευρήματα. Παρά ταύτα η ακριβής διάγνωση μπορεί να τεθεί με δυσκολία με τις τρέχουσες μεθοδολογίες. [4].

Οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου είναι χρόνιες και υποτροπιάζουσες που συνήθως προσβάλουν με φλεγμονή την τελική μοίρα του ειλεού και του παχέος εντέρου, αν και αυτές οι νόσοι μπορεί να εκδηλωθούν σε οποιοδήποτε σημείο της πεπτικής οδού. Είναι φανερό ότι γενετικοί παράγοντες προδιαθέτουν ορισμένα άτομα στην ανάπτυξη των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου [5].

Διαφορές μεταξύ της νόσου του Crohn και της ελκώδους κολίτιδας

Τα έλκη του εντέρου και η αιμορραγία είναι συνήθη, τόσο στη νόσο του Crohn , όσο και στην ελκώδη κολίτιδα. Επιπλοκές, όπως στενώσεις, συρίγγια, ραγάδες είναι συνηθέστερες στη νόσο του Crohn, απ’ ότι στην ελκώδη κολίτιδα.

Η νόσος του Crohn του δωδεκαδακτύλου ή της νήστιδας του εντέρου μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο δυσαπορρόφησης θρεπτικών συστατικών (βιταμινών, ιχνοστοιχείων), απώλεια βάρους και διάρροια Η νόσος του Crohn στον ειλεό συνοδευεται από δυσαπορρόφηση της βιταμίνης B12 που μπορεί να οδηγήσει σε αναιμία.

Αμφότερες οι νόσοι προκαλούνται από εξασθένηση του εντερικού φραγμού και διαφέρουν στο ότι η ελκώδης κολίτιδα συνοδεύεται από αυξημένη διήθηση με εντερικά βακτηρίδια και την επακόλουθη συσσώρευση ουδετεροφίλων λευκοκυττάρων και το σχηματισμό κρυπτικών αποστημάτων. Η νόσος του Crohn συνοδεύεται κυρίως από αυξημένη διήθηση αντιγόνων και σωματιδίων που προέρχονται από τον εντερικό αυλό, με επακόλουθο τη συσσώρευση μακροφάγων και το σχηματισμό κοκκιωμάτων.

Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι η αιτία της νόσου του Crohn είναι η διαταραχή του τρόπο, με τον οποίο το ανοσοποιητικό σύστημα χειρίζεται τα βακτηρίδια του εντέρου. Αυτή η ακατάλληλη ανταπόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος οδηγεί σε φλεγμονώδη κατάσταση, που μπορεί επακόλουθό της να είναι μια αυτοάνοση διαταραχή, η οποία σημαίνει ότι το ανοσοποιητικό σύστημα του ξενιστή επιτίθεται και καταστρέφει υγιή ιστό του σώματος [6].

Η νόσος του Crohn [Crohn's disease]

H νόσος του Crohn είναι μια χρόνια διατοιχωματική φλεγμονώδης νόσος του εντέρου που κυρίως αφορά το εντερικό τοίχωμα, αλλά μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε περιοχή της γαστρεντερικής οδού. Η νόσος μπορεί να προκαλέσει κοιλιακό πόνο, σοβαρή διάρροια και κακή θρέψη. Η φλεγμονή που προκαλείται από τη νόσος του Crohn συχνά εξαπλώνεται βαθειά σε όλες τις εντερικές στιβάδες της περιοχής του εντέρου που προσβάλλεται από τη νόσο. 

Η συχνότητα της νόσου του Crohn είναι υψηλότερη στις βιομηχανοποιημένες χώρες, τις αστικές περιοχές και τις ανώτερες κοινωνικοοικονομικές τάξεις. [7].

Η νόσος του Crohn έχει προκαλέσει παγκόσμιο ενδιαφέρον από της υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας. Σήμερα, αν η νόσος παραμείνει χωρίς κάποια θεραπεία, αλλάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής των πασχόντων και και δημιουργεί σοβαρά οικονομικά προβλήματα στους πάσχοντες και τους ασφαλιστικούς φορείς.

Σύγχρονες επιστημονικές ανακοινώσεις αναφέρουν ότι υπάρχει αύξηση της επίπτωσης της νόσου του Crohn όχι μόνο στις χώρες της Δύσης, αλλά ιδιαίτερα και στην Ασία [8].

Η νόσος του Crohn , για μερικούς ασθενείς μπορεί να είναι μια πολύ επώδυνη και εξαντλητική κατάσταση, που μερικές φορές μπορεί να συνοδευτεί και από επιπλοκές, που μπορεί να θέσουν τη ζωή των ασθενών σε κίνδυνο.

Προς το παρόν δεν υπάρχει θεραπεία για τη νόσο του Crohn. Διάφορες θεραπείες που εφαρμόζονται μπορεί να περιορίσουν σημαντικά τα σημεία και τα συμπτώματα της νόσου του Crohn . και να οδηγήσουν τους ασθενείς σε μακροχρόνια ύφεση της νόσου. Πολλοί που πάσχουν από τη νόσο του Crohn μπορούν και λειτουργούν κανονικά, αλλά μερικοί άλλοι επιδεικνύουν αντίσταση στις γνωστές θεραπείες.

Αιτίες της νόσου του Crohn

H αιτιολογία της νόσου του Crohn είναι άγνωστη. Στο παρελθόν υπήρχαν υποψίες ότι η δίαιτα και το στρες προκαλούσαν τη νόσο, όμως σήμερα είναι καλά γνωστό ότι αν και οι παραπάνω παράγοντες μπορεί να επιδεινώσουν μια νόσο του Crohn, εν τούτοις δεν είναι οι αιτίες της. Πιστεύεται ότι ένας συνδυασμός παραγόντων , όπως η κληρονομικότητα και η δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος παίζουν ρόλο στην εκδήλωση της νόσου του Crohn.

Ποικίλοι περιβαλλοντικοί παράγοντες έχουν σχετιστεί με την παθογένεση της νόσου του Crohn όπως λοιμώδεις παράγοντες (ιοί, βακτηρίδια, μύκητες) και τα επίπεδα της ωιταμίνης D στον ορό των πασχόντων.

Τα τελευταία 40 έτη έχει προταθεί η ιογενής πυροδότηση της νόσου από πολλούς ερευνητές, αλλά υπάρχουν ακόμη ερωτήσεις για το εάν η νόσος του Crohn σχετίζεται με την παρουσία ενός από τους μέχρι σήμερα γνωστούς ιούς. ssociated with the presence of a currently known virus [9].

Η σακχαρίνη μπορεί να είναι ένας αιτιολογικός παράγοντας κλειδί για τις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου , που δρα μέσω της αναχαίτισης των βακτηριδίων του εντέρου και της επακόλουθης αδρανοποίησης των πεπτικών πρωτεασών και στην πεψη της στιβάδας της βλέννας και στον εντερικό φραγμό [η υπόθεση Πρωτεάση-Βλέννα-Φραγμός].

Πρόσφατα βρέθηκε ένδειψη που δείχνει ότι η σουκραλόζη μπορεί να συνδέεται με τις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, μέσω ενός παρόμοιου μηχανισμού, με αυτόν της σακχαρίνης και έχει συμβάλλει στην πρόσφατη παγκόσμια αύξηση των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου. [10].

Παρά τούτο , κανείς από αυτούς τους παράγοντες μόνος του μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη της νόσου, η οπόια μπορεί να στμβεί μόνον όταν υπάρχει μια γενετική προδιάθεση και./ή μια ανώμαλη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος του εντέρου.

Ο ρόλος της αυτοανοσίας στη νόσο του Crohn

Η νόσος του Crohn είναι μια χρόνια εντερική διαταραχή και είναι το επακόλουθο μιας επιθετικής ανοσοαπόκρισης προς μια υποομάδα βακτηριδίων του εντέρου σε κάποιο γενετικά προδιατεθειμένο ξενιστή. Πολυάριθμοι περιβαλλοντικοί παράγοντες συμμετέχουν στην παθογένεση της νόσου.

Η διαταραγμένη ικανότητα των ασθενών με τη νόσο του Crohn να ελέγξουν τη μικροχλωρίδα του εντέρου τους σχετίζεται με ελλείματα στην παραγωγή μερικών αντιβακτηριδιακών χημικών ενώσεων (κρυπτιδίνες) από τα επιθηλιακά κύτταρα..

Επιπρόσθετα υπάρχουν τα ελλείματα στους υποδοχεις που μοιάζουν με κυτταροπλασματικούς NOD [Nucleotide Oligomerization Domain receptors, που είναι κυτταροπλασματικές πρωτείνες με ποικίλες λειτουργίες ρύθμισης των φλεγμονωδών και αποπτωτικών αποκρίσεων], οι οποίοι αντιλαμβάνονται τα ενδοκυττάρια βακτηρίδια των ασθενών με τη νόσο του Crohn.

Αυτά τα ελλείμματα μαζί με την αδυναμία πρόκλησης αυτοφαγίας οδηγούν στη μη βακτηριδιακή κάθαρση και την επακόλουθη ανοσοπαθολογία του βλεννογόνου του εντέρου. [11].

Παράγοντες κινδύνου πρόκλησης της νόσου του Crohn

Η ηλικία. Η νόσος του Crohn μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Στο 20-25% των πασχόντων από τη νόσο του Crohn η νόσος εμφανίστηκε πριν από το 20^ο έτος της ηλικίας [12, 13].

Προβλήματα διατροφής σχετίζονται συχνά με τη νόσο του Crohn, ιδίως στα παιδιά τα οποία εμφανίζονται ως ελλειποβαρή και σωματικά μη ανεπτυγμέα. Επιπλέον σ’αυτά τα παιδιά παρατηρείται γραμμική καθυστέρηση της ανάπτυξης και καθυστέρηση της ήβης. [14].

Εθνικότητα. Αν και τα άτομα της λευκής φυλής βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο να εμφανίσουν τη νόσο, η νόσος μπορεί να προσβάλλει άτομα οποιασδήποτε φυλής Η νόσος φαίνεται να είναι πιο διαδεδομένη στους Βορειoευρωπαίους και Βορειοαμερικανούς, όμως πιθανόν να αυξάνεται και σε ασιάτες και τους αφρικανούς. Ένα σημαντικό επιδημιολογικό χαρακτηριστικότης νόσου του Crohn είναι ότι είναι κατά 2-4 φορές πιο συχνή μεταξύ των Εβραίων Ασκενάζι, σε σύγκριση με τους μη Εβραίους [15].

Οικογενειακό ιστορικό. Οικογενειακό ιστορικό για τη νόσο υπήρχε στο 19.3% των πασχόντων από ελκώδη κολίτιδα και στο 17.5% των πασχόντων από νόσο του του Crohn. Σχεδόν 1 στα 5 άτομα με τη νόσο του Crohn έχει κάποιο μέλος της οικογενείας του με τη νόσο [16].

Το κάπνισμα. Το κάπνισμα σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου τουτου Crohn. Ενώ επηρεάζει σημαντικά την ανάπτυξη της νόσου και την κλινική πορεία της. Γιαυτό η διακοπή του καπνίσματος αποτελεί θεραπευτική στρατηγική αντιμετώπισης της νόσου. Το κάπνισμα σχετίζεται με επιδείνωση της κλινικής πορείας και αύξηση του κινδύνου των εξάρσεών της νόσου.[17].

Ο τόπος διαμονής. Η διαμονή σε μια αστική περιοχή ή μια βιομηχανοποιημένη χώρα παρέχουν μεγαλύτερες πιθανότητες ανάπτυξης της νόσου του Crohn. Επειδή η νόσος του Crohn εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα πόλεων και βιομηχανοποιημένων χωρών, φαίνεται ότι η υψηλή σε λιπαρά διατροφή ή τα επεξεργασμένα τρόφιμα παίζουν ρόλο στην εκδήλωση της νόσου.Οι κάτοικοι που κατοικούν σε περιοχές με βόρειο κλίμα φαίνεται να εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο για τηνόσο. [18].

Επίπεδα βιταμίνης D3. Η έλλειψη βιταμίνης D3 (επίπεδα του κύριου μεταβολίτη της βιταμίνης D3, της 25-υδροξυβιταμίνης D3 <20ng/ml) είναι ένα συνηθισμένο πρόβλημα στους ασθενείς με τη νόσο του Crohn.. Σε ποσοστό μεγαλύτερο του 70% των ασθενών με εφησυχάζουσα νόσο του Crohn βρέθηκε έλλειψη ή ανεπάρκεια της βιταμίνης D. [58].

Σε μελέτες ερευνητών Δυτικών χωρών αναφέρεται ότι σε ποσοστό μέχρι και 65% των πασχόντων από νόσο του Crohn έχουν χαμηλά επίπεδα συγκεντρώσεών στον ορό τους, της 25 υδροξυβιταμίνης D3 (κύριος μεταβολίτης της βιταμίνης D3). Και από αυτούς τους ασθενείς το 45% πάσχουν από μεταβολική νόσο των οστών. [59, 60]. Βλέπε: Η βιταμίνη D και η νόσος του Κρον (Crohn's disease)©

Συμπτώματα και σημεία της νόσου του Crohn

Οι ασθενείς με τη νόσο του Crohn μπορεί να εκδηλώσουν διάρροια, κοιλιακό άλγος, , πυρετό, απώλεια βάρους και αναιμία. Εξωεντερικές εκδηλώσεις μπορεί να εκδηλωθούν ως οστεοπενία, οστεοπόρωση, μεταβολική οστική νόσος και αύξηση της συχνότητας καταγμάτων, λόγω της χαμηλής οστικής πυκνότητας, φλεγμονώδεις αρθροπάθειες, σκληρίτιδα, νεφρολιθίαση, χολολιθίαση και οζώδες ερύθημα[7].

Η νόσο του Crohn παρατηρείται εξίσου σε άνδρες και γυναίκες και φαίνεται να έχουν γενετική προδιάθεση προς τη νόσο. Το 20% των πασχόντων από τη νόσο έχουν κάποιο συγγενή, συνήθως τον πατέρα ή κάποιον αδελφό ή αδελφή, με κάποια μορφή φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. [19, 20].

Εργαστηριακές εξετάσεις και διάγνωση της νόσου του Crohn

Άτομα στην οξεία φάση της νόσου συχνά έχουν αυξημένες τιμές της C-αντιδρώσας πρωτείνης και της ταχύτητας καθίζησης των ερυθροκυττάρων, ενδεικτικά της παρουσίας φλεγμονής και της δραστηριότητας της νόσου.

Η C-αντιδρώσα πρωτείνη έχει χρησιμοποιηθεί για την επιβεβαίωση της φλεγμονώδους διαδικασίας και της πρόβλεψης της πορείας και της εξέλιξης των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου.

Η έρευνα των επιπέδων της βιταμίνης Β12, 25-υδροξυβιταμίνης D3, φολικού οξέος, λευκωματίνης και της προαλβουμίνης μπορεί να συμβάλλει στην εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης των πασχόντων [20].

Η κολονοσκόπηση με ειλεσκόπηση, η ενδοσκόπηση με με κάψουλα, η εντερογραφία με αξονική τομογραφία και η παρακολούθηση της λειτουργίας του λεπτού εντέρου χρησιμοποιούνται συχνά για τη διάγνωση της νόσου του Crohn[21].

Οι απεικονιστικές τεχνικές, όπως η εντερογραφία με αξονική τομογραφία και η μαγνητική εντερογραφία [25], η διαδερμική υπερηχογρ΄φηση και η απεικόνιση με ΡΕΤ επινοήθηκαν για την έρευνα των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου [22], καθώς και των εξωεντερικών εκδηλώσεών τους (π.χ. αποστήματος, διάτρησης, κλπ) [20].

Για τη διάγνωση των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου μπορεί να χρησιμοποιηθούν σηματοδότες του ορού και των κοπράνων. Για τη διάγνωση των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου, τη διαφορική διάγνωση μεταξύ της νόσου του Crohn και της ελκώδους κολίτιδας και της πρόβλεψης του κινδύνου επιπλοκών της νόσου του Crohn αναζητούνται στον ορό αντισώματα κατά του Saccharomyces cerevisiae και οι περιπυρηνικές αντιουδετεροφιλικές κυτταροπλασματικές πρωτεΐνες.

Σηματοδότες των κοπράνων έχουν μελετηθεί για την ικανότητά τους να εντοπίζουν τους ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, για την εκτίμηση της δραστηριότητας της νόσου και την πρόβλεψη των υποτροπών της. Οι ολιγοσακχαρίτες στην IgG και η πλούσια σε λευκίνη άλφα 2 γλυκοπρωτείνη είναι πιθανοί ΄βιοσηματοδότες των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου [23].

Eπιπλοκές της νόσου του Crohn

Η νόσος του Crohn ‘εχει συσχετιστεί και με εξωεντερικές εκδηλώσεις, ενώ έχει περιγραφεί στα παιδιά και λανθάνουσα προσβολή των πνευμόνων[24]

Έχουν περιγραφεί μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες επιπλοκέςs:

Απόφραξη του εντέρου[26], που οφείλεται στο οίδημα και την ανάπτυξη ουλώδους ιστού στο έντερο. Όταν τούτο συμβεί, ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί επωδυνες κράμπες ή να κάνει έμετο με τροφές που αδυνατού να προχωρήσουν στο έντερο, εξαιτίας της απόφραξης.

Έλκη, συσίγγια. Μερικές φορές τα έλκη που προκαλεί η νόσος του Crohn, προχωρούν δια του εντερικού τοιχώματος σε κάποιο παρακείμενο όργανο, το δέρμα, την ουροδόχο κύστη, το γυναικείο κόλπο, το έντερο, τις περιπρωκτικές περιοχές. Τα κοιλιακά αποστήματα μπορεί να εκδηλωθούν στη γαστρεντερική οδό και να περιλαμβάνουν το στόμα, πρωκτό και το περίναιο.

Όταν αναπτυχθούν εσωτερικά συρίγγια, η τροφή μπορεί να παρακάμψει περιοχές του εντέρου που είναι απαραίτητες για την απορρόφησή της. Ένα εξωτερικό συρίγγιο μπορεί να προκαλέσει συνεχή αποχέτευση του περιεχομένου του εντέρου προς το δέρμα και σε μερικές περι[τώσεις ένα συρίγγιο μπορεί να μολυνθεί και να δημιουργήσει ένα απόστημα, το οποόιο μπορεί να γίνει απειλητικό για τη ζωή αν παραμείνει αθεράπευτο. Το συνηθέστερα δημιουργούμενο συρίγγιο δημιουργείται στην περιπρωκτική περιοχή [25] και απαιτεί τη συνεργασία γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων , όπως του χειρουργού, του γαστρεντερολόγου και του ακτινολόγου. [27].

Η νόσος του Crohn εκδηλώνεται με περιπρωκτικά και πρωκτικά συμπτώματα στο ένα τρίτο περίπου των ασθενών και σχετίζεται με επιθετικότερο ιστορικό της νόσουΛόγω των χρόνιων υποτροπών της νόσου η χειρουργική αντιμετώπιση, κλασικά, αποφεύγεται [28].

Το συρίγγιο στον πρωκτό και στο δέρμα περί τον πρωκτό (περιπρωκτικό συρίγγιο), που μπορούν να επιμολυνθούν συχνά σχετίζονται με επώδυνες κενώσειςΟι αθεράπευτες ραγάδες του πρωκτού μπορεί να εξελιχθούν σε περιπρωκτικό σιρίγγιο.  

Μια προσεκτική σφινγκτηροτομή φαίνεται να είναι μια ασφαλής επέμβαση για τις ραγάδες που δεν ανταποκρίνονται στην φαρμακευτική θεραπεία. [28].

Υποσιτισμός. Η διάρροιες, το κοιλιακό άλγος και κράμπες καθιστούν δυσχερή τη σίτιση των πασχόντων, οι οποόι αδυνατούν να προσλάβουν μέσω της κανονικής διατροφής και σίτισής τους τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά, καθώς αυτά δεν απορροφώνται κατάλληλα με επακόλουθο οι ασθενείς να είναι υποσιτισμένοι.Οι συνηθλεστερες αιματολογικές επιπλοκές τωβν ασθενών με τη νόσο του Crohn είναι η σιδηροπενική αναιμία και η αναιμία λόγω χρονιότητας της νόσου από καταστολή της ερυθροποίησης.

H νόσος του Crohn έχει στοματικές εκδηλώσεις, όπως η περιοδοντίτιδα, [29].

Καρκίνος του εντέρου. Μια σοβαρή μακροπρόθεσμη επιπλοκή, συνεπεία της χρονιότητας της φλεγμονής του εντέρου είναι η ανάπτυξη ορθοκολικού καρκίνου. [30].

Άλλα προβλήματα υγείας. Εκτός από τη φλεγμονή και τα έλκη στη γαστρεντερική οδό, η νόσος του Crohn μπορεί να προκαλέσει προβλήματα και σε άλλες περιοχές του σώματος, όπως αρθρίτιδα, φλεγμονή των οφθαλμών και τοιυ δέρματος, πληκτροδακτυλία, νεφρολιθίαση, χολολιθίααση και περιστασιακά χολαγγειίτιδα.

ΗΤα άτομα με τη νόσο του Crohn, που έχει διαρκέσει για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να εμφανίσουν οστεοπενία, οστεοπόρωση, που συνοδεύεται από ευθαυστότητα των οστών.

Οι εξωεντερικές εκδηλώσεις της νόσου του Crohn μπορεί να εμφανιστούν ταυτόχρονα με της πρωταρχικές εντερικές εκδηλώσεις ή μπορεί να προηγηθούν ή να εκδηλωθούν μετά από χρόνια.

Οι εξωεντερικές εκδηλώσεις της νόσου του Crohn , σύμφωνα με την πιο αξιόπιστη υπόθεση ξεκινούν από ‘‘μεταστάσιοποιήσεις’’ αυτοαντισωμάτων που ενεργοποιούνται στο έντερο από έναν ‘‘ιδεατό εντερικό εγκέφαλο’’.

Τα αυτοαντισώματα μόλις ενεργοποιηθούν είναι ικανά να επιτεθούν σε οποιοδήποτε όργανο, ιστό ή σύστημα, προκαλώντας άμεση ή έμμεση βλάβηΠρος υποστήριξη αυτής της θεωρίας , υπάρχει ΄ςενδειξη ότι όλες σχεδόν οι εξωεντερικές εκδηλώσεις της νόσου του Crohn υποχωρούν με την κορτιζονοθεραπεία. 

Στη βιβλιογραφία περιγράφονται υφέσεις των συμπτωμάτων των εξωεντερικών εκδηλώσεων μετά από ολική πρωκτεκτομή [proctolectomia] και ειλεοπρωκτικού θυλάκου [ileo-anal pouch].

Εκτός από τις παραπάνω εξωεντερικές εκδηλώσεις που περιγράφηκαν, έχει επίσης περιγραφή η τάση για θρομβοεμβολή, που μπορεί να συνοδευτεί επιθετικά σε νεαρά άτομα προκαλώντας σημαντική νοσηρότητα [εγκεφαλικό επεισόδιο, απόφραξη κεντρικής αρτηρίας αμφιβληστροειδούς, θρόμβωση σε αγγείο του εγκεφάλου, αμφιβληστροειδούς και μεσεντερίου και μαζική πνευμονική εμβολή.

Διάφορες μελέτες περιγράφουν θρομβώσεις σε φλέβες και αρτηρίες πασχόντων από φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου σε ποσοστό 4%, αλλά σύμφωνα με μελέτες αυτοψιών το ποσοστό ανέρχεται σε μεγαλύτερο του 30% [31].

Δευτεροπαθής αμυλοείδωση. Πρόκειται για μια σοβαρή επιπλοκή της προχωρημένης νόσου του Crohn για την οποία δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία [32].

Περιφερική νευροπάθεια. Η συνηθέστερη νευρολογική επιπλοκή των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου, που μπορεί να προκληθεί μέσω ανοσολογικού μηχανισμού ή να προκληθεί μετά από θεραπεία μετά από χορήγηση του αντιογκωτικού παράγοντα νέκρωσης-άλφα [anti-tumor necrosis factor-alpha (TNF-α)] ή της μετρονιδαζόλης.

Πολλαπλή σκλήρυνση συμβαίνει με μεγαλύτερη συχνότητα σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Multiple sclerosis occurs with a greater frequency in patients with IBD.Η θεραπεία με Anti-TNF-α μπορεί να προκαλέσει νευρολογική νόσο που χαρακτηρίζεται από κεντρική απομυελινοποίηση, που μιμείται την πολλαπλή σκλήρυνση. [33].

Στους ασθενείς με τη νόσο του Crohn και κολονική φλεγμονή που αποδεικνύονται ανθεκτικά στη φαρμακευτική θεραπεία συχνά χρειάζονται πρωκτοκολεκτομή και τελική ειλεοστομία. Είναι δυνατόν η νόσος να υποτροπιάσει παρά τη δημιουργία μιας τελικής ειλεοστομίας και μπορεί να οδηγήσει σε περιστομιακές επιπλοκές, όπως συρίγγιο, αποστήματα, συστολή του στομίου ή στενώσεις του εντέρου [34].

Η οστεοπόρωση αποτελεί απειλή για τους πάσχοντες από τη νόσο του Crohn, διότι δεν προσλαμβάνουν επαρκείς ποσότητες ασβεστίου και βιταμίνης D3 μέσω των γαλακτοκομικών , έχουν κακή απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών γενικά από το έντερο και χρησιμοποιούν κορτικοστεροειδή, τα οποία συμμετέχουν στην αφαλάτωση των οστών.

Φαρμακευτική θεραπεία της νόσου του Crohn

Στις ήπιες έως μέτριας έντασης νόσους του Crohn χρησιμοποιούνται συχνά τα παράγωγα της μεσαλαμίνης. Συχνά χρησιμοποιούνται θεραπευτικά και αντιβιοτικά, π.χ. Μετρονιδαζόλη, φθοριοκινολόνες. Στους πάσχοντες από μέσης έως σοβαρής βαρύτητας νόσο του Crohn χορηγούνται κορτικοστεροειδή, αζαθειοπρίνη, 6-μερκαπτοπουρίνη οι αντιογκωτικοί παράγοντες νέκρωσης [anti-TNF antibodies], π.χ. ινφλιξιμάμπη, ανταλιμθμαμπη. Η σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να εισαχθούν σε νοσοκομείο, ώστε να αντιμετωπιστούν από γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων, όπως γαστρεντερολόγοι,, ακτινολόγοι, παιδίατροι, χειρουργοί. [9].

Μετά από 15 έτη εμπειριών χρήσης των anti-TNF αντ ισωμάτων, αυτά θεωρούνται η ακρογωνιαλια λίθος της θεραπείας των μέτριας έως σοβαρής βαρύτητας περιπτώσεων νόσου του Crohn. Η θεραπευτική επιδεξιότητα που αποκτήθηκεμε την πάροδο των ετών, μέσω της των πειραματικών και των κλινικών δοκιμών αύξησε την αποτελεσματικότητά τους και ελαχιστοποίησε τους κινδύνους τους [10].

Παρά το διαρκώς αυξανόμενο αριθμό των θεραπευτικών μεθόδων και τη χρησιμοποίηση νέων φαρμάκων για την αντιμετώπιση της νόσου του Crohn, οι βλάβες της ορθοπερινεϊκής περιοχής των πασχόντων εξακολουθούν να αντιμετωπίζονται με δυσκολία . Σ’αυτές τις περιπτώσεις έχει χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά η το υπερβαρικό οξυγόνο, πριν από τη χρησιμοποίηση της ινφλιξιμάμπης [58].

Διάφοροι συγγραφείς συνιστούν τη χρησιμοποίηση του υπερβαρικού οξυγόνου, συμπληρωματικά με τις λοιπές θεραπείες, σε ασθενείς με δυσίατη νόσο του Crohn, με ευνοϊκά αποτελέσματα [59-61].

Η θεραπεία συνίσταται στην έκθεση του ασθενούς σε θάλαμο υπερβαρικού οξυγόνου (100% οξυγόνο) σε πίεση 2 ατμοσφαιρών. Το υπερβαρικό οξυγόνοπροάγει την αύξηση των μερικών πιέσεων του οξυγόνου του πλάσματος. Έτσι αυξάνει η οξυγόνωση των ιστών. Εξ άλλου είναι γνωστή η ικανότητα του υπερβαρικού οξυγόνου να επουλώνει τα τραύματα [61].

Το υπερβαρικό οξυγόνο ελαττώνει τις τιμές των σηματοδοτών της φλεγμονής και του οξειδωτικού στρες στα ζώα και τους ανθρώπους. Οι περισσότεροι ασθενείς που ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία με το υπερβορικό οξυγόνο είχαν δυσίατη νόσο του Crohn [62].

Αντιμετώπιση της νόσου του Crohn με εναλλακτικές θεραπείες

Οι συμπηρωματικές και οι εναλλακτικές θεραπείες χρησιμοποιούνται με αυξανόμενο ρυθμό από ασθενείς με τη νόσο του Crohn και ελκώδη κολίτιδα.[35]. Οι παρενέργειες και η αναποτελεσματικότητα των συμβατικών θεραπειών αποτελούν τις κύριες αιτίες αναζήτησης εναλλακτικού τρόπου θεραπείας αυτών των νόσων.

Μερικές από τις πιο συνηθισμένες θεραπείες είναι:

Βοτανικά και διατροφικά συμπληρώματα.

Προβιοτικά. Τα προβιοτικά χρησιμοποιούνται με αυξανόμενο ενδιαφέρον συμπληρωματικά με τις κλασσικές συμβατικές αντιφλεγμονώδεις και ανοσοκατασταλτικές θιεραπείες.Τα προβιοτικά είναι σχετικά ασφαλή με ασήμαντες παρενέργειες ή αντενδείξεις. [36].

Τόσο τα προβιοτικά, όσο και τα πρεβιοτικά μπορούν να τροποποιήσουν τη μικροχλωρίδα του εντέρου και να περιορίσουν την πιθανότητα υποτροπής της νόσου. Παρά τούτο άλλοι διαιτητικοί παράγοντες επηρεάζουν τη μικροχλωρίδα με διαφορετικούς τρόπους. [37].

Ιχθυέλαιο. Η συστηματική μελέτη της διεθνούς βιβλιογραφίας δεν παρέχει σταθερές πληροφορίες και συστάσεις για τη χρησιμότητα των ωμέγα 3 λιπαρών οξέων για τις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου. [38].

Βελονισμός. Έχουν ανακοινωθεί ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε μικρές μελέτες βελονισμού σε ασθενείς με νόσο του Crohn και ελκώδη κολίτιδα. [39]. Εκτός από το αξιοσημείωτο αποτέλεσμα εικονικού φαρμάκου [placebo effect], ο παραδοσιακός βελονισμός προσφέρει ένα επιπρόσθετο θεραπευτικό όφελος στους ασθενείς με ήπιας έως μέτριας δραστηριότητας νόσο του Crohn [40].

Από διασταυρούμενες αναλύσεις η συμπληρωματική και η εναλλακτική ιατρική δεν φαίνεται να σχετίζεται με τη συνολική χρήση των φαρμακευτικών θεραπειών.[41].

Όσοι γιατροί χρησιμοποιούν συμπληρωματικές και εναλλακτικές θεραπείες πρέπει να είναι πλήρως ενημερωμένοι για τον τρόπο δράσης τους, τις πιθανές αλληλεπιδράσεις τους με άλλα φάρμακα, τις παρενέργειές τους και να έχουν τεκμηριωμένες βιβλιογραφικές πηγές για την αποτελεσματικότητά τους. [42, 43].

Οι ασθενείς με φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου χρησιμοποιούν εναλλακτικές θεραπείες σε ποσοστά που ποικίλουν από χώρα, σε χώρα. Παραδείγματος χάριν στο Πανεπιστήμιο της Manitoba του Καναδά οι πλέον χρησιμοποιούμενες εναλλακτικές θεραπείες ήταν η θεραπεία με μαλάξεις (30%) και η χειοροπρακτική (14%), φυσιοθεραπεία (4%), βελονισμός (3.5%) η φυσική θεραπεία(naturopathy) /ομοιοπαθητική (3.5%). Μια ευρεία σειρά προιόντων έχουν χρησιμοποιηθεί, τα συνηθέστερα των οποίων είναι ο Lactobacillus acidophilus (8%), ιχθυέλαιο και άλλα έλαια (5.5%), γλυκοζαμίνη (4%) και το χαμομήλι (3.5%).[44].

Υπάρχουν σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες, που συνιστούν τη συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D3 στους ασθενείς με φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, για την πρόληψη της οστεοπενίας και της οστεοπόρωσης, ιδιαίτερα όταν οι ασθενείς θιεραπεύονται με κορτικοστεροειδή. Παρά τον εδραιωμένο ρόλο που παίζει η έλλειψη της βιταμίνης D3 στην εκδήλωση των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου, σήμερα γνωρίζουμε και τι;ς εξψσκελετικές δράσεις της βιταμίνης D3. Είναι πλέον αποδεδειγμένο ότι η βιταμίνη D3 είναι σημαντικός ρυθμιστής του ανοσοποιητικού συστήματος, που μπορεί να υπεισέλθει στην ανάπτυξη, τη σοβαρότητα και την αντιμετώπιση των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου, στις οποίες παρεμβαίνουν διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος [61]. Περισσότερα για τη δράση, τη χορήγηση και την αποτελεσματικότητα της βιταμίνης D3 στη νόσο του Crohn βλέπε: Η βιταμίνη D και η νόσος του Κρον (Crohn's disease)©

Αντιμετώπιση και υποστήριξη του ασθενούς

Η νόσος του Crohn συνοδεύεται από προκλήσεις που αφορούν τη σωματική, ψυχική και κοινωνική υγεία των ασθενών, που επηρεάζουν άμεσα την ποιότητα της ζωής τους. [45].

Τα παιδιά και οι έφηβοι μπορεί να ωφεληθούν μέσω ειδικής ψυχολογικής και κοινωνικής υποστήριξης. Οι πάσχοντες από σοβαρά κλινικά σημεία και συμπτώματα υποχρεώνονται να βρίσκονται πάντοτε πλησίον τουαλέτας. Μερικοί , είναι αδύνατον να απομακρυνθούν από την κατοικία τους. Αν απομακρυνθούν από το σπίτι τους πλημμυρίζουν από άγχος για το τι θα συμβεί, αν θα πρέπει να χρησιμοποιήσουν επειγόντως τουαλέτα, και αυτό το άγχος επιδεινώνει τα συμπτώματά τους.

Οι πάσχοντες από ήπια συμπτώματα μπορεί να παράγουν αέρια, που τους δημιουργούν αμηχανία όταν βρεθούν σε μια κοινωνική εκδήλωση ή πρέπει να έλθουν σε στενότερη επικοινωνία με τα άτομα αντίθετου φύλου. Οι διατροφικοί περιορισμοί δημιουργούν προβλήματα επιλογής φαγητού για όσους πρέπει να τραφούν σε εστιατόριο. . Εξαιτίας της πάθησής τους οι πάσχοντες μπορεί να απομονωθούν κοινωνικά, και να οδηγηθούν σε εκδηλώσεις άγχους και κατάθλιψης.

Οι ασθενείς με τη νόσο του Crohn πρέπει να εκπαιδεύονται από τον υπεύθυνο γιατρό τους και το νοσηλευτικό προσωπικό στο πως θα προσαρμοστούν στην αντιμετώπιση των προβλημάτων που προκύπτουν από τη χρονιότητα της νόσου. Επι πλέον θα πρέπει να τους χορηγούνται έντυπα που βοηθούν στην αυτοεκπαίδευση των ασθενών και τηλέφωνα, ηλεκτρονικές διευθύνσεις άλλων πασχόντων που έχουν ήδη προσαρμοστεί στην αντιμετώπιση της νόσου.

Καθήκον του θεράποντα ιατρού είναι να εκπαιδεύσει τον ασθενή πως θα επιβιώσει με τη νόσο του. Όσα περισσότερα γνωρίζει οπ ασθενής για τη νόσο του, τόσο περισσότερο την ελέγχει.

Ο γιατρός συστείνειβομάδες παλαιοτέρων πασχόντων, από τους οποίους ο ασθενής παίρνει πολύτιμες πληροφορίες, εμπειρία και συναισθηματική στήριξη. Βεβαίως οι υποστηρικτικές ομάδες δεν είναι πάντοτε κατάλληλες για τον κάθε ασθενή. Συνήθως οι παλαιότεροι πάσχοντες είναι ενημερωμένοι για την πιο σύγχρονη θεραπεία και φάρμακο που έχει εμφανιστεί στο διαδίκτυο. Σε μερικές περιπτώσεις οι ασθενείς ίσως χρειαστεί να λάβουν ψυχολογική ή ψυχιατρική βοήθεια από ειδικούς.

Βεβαίως σήμερα η νόσος του Crohn μπορεί να είναι απογοητευτική για τους ασθενείς και τους γιατρούς, όμως οι νέες έρευνες είναι ενθαρρυντικές και υπόσχονται λύση του προβλήματος. [46].

Υποδείξεις για τον τρόπο ζωής των πασχόντων από τη νόσο του Crohn

Η προσαρμογή σε μια χρόνια νόσο δεν γίνεται αυτόματα. Ο χρόνος βοηθάει στην αντιμετώπιση των ειδικών αναγκών που δημιουργούνται καθημερινά., Στόχος του ασθενούς είναι διατηρεί ακμαίο το ηθικό του και τη λειτουργικότητά του και έτσι να εξασφαλίζει μια ανεκτή ποιότητα ζωής.Οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου πορεί να είναι ιδιαίτερα προκλητικές για τον ασθενή, λόγω του απρόβλεπτου της πορείας τους, των υποτροπών και των υφέσεών τους. [47].

Είναι απόλυτα φυσιολογικό, μερικές φορέςω, ο πάσχων να χάνει το ηθικό του και να αισθάνεται απελπισία και απόγνωση. Όμως η τροποοίηση του διαιτολογίου και του τρόπου ζωής μπορεί να ανακουφίσουν και να βοηθήσουν στην αλλαγή του ψυχολογικού κλίματος. , στον έλεγχο των συμπτωμάτων και την επιμήκυνση των περιόδων χωρίς συμπτώματα.

Σημαντική βοήθεια στην αλλαγή της ψυχολογίας του αρρώστου παίζει και η στάση και συμπετριφορά των συγγενών του ή των φίλων του αν δεν έχει συγγενείς. Γιαυτό είναι απαραίτητη η δημιουργία σχέσεων με άτομα υψηλής συναισθηματικής νοημοσύνης, που κατανοούν και μπορούν να στηρίξουν κάποιον την ώρα που πεύτει το ηθικό του.

Υπάρχουν, διαρκώς αυξανόμενες ενδείξεις ότι το ψυχολογικό στρες μπορεί να αυξήσει τη φλεγμονή του εντερικού βλεννογόνου και έτσι να επιδεινωθεί η πορεία της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Η ψυχολογική υποστήριξη που έχει στόχο τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου μπορεί όχι μόνο να βελτιώσει την ψυχολογική ευεξία του αρρώστου αλλά να και την πορεία της νόσου των ατόμων που βρίσκονται κάτω από ψυχοκοινωνικό στρες. [48].

Διαιτολόγιο. . Η εντερική μικροβιακή χλωρίδα συμβάλλει στην παθογένεση της νόσου του Crohn. Η στοιχειώδης δίαιτα και η παρεντερική διατροφή είναι αποτελεσματικές θεραπείες της νόσου. Η μικροβιακή χλωρίδα των κοπράνων των πασχόντων από τη νόσο του Crohn διαφέρει σημαντικά από αυτή των υγιών. Η διαφορετικότητα των ειδών των μικροβίων περιορίζεται με την ολική παρεντερική διατροφή αλλά όχι με τη στοιχειώδη δίαιτα [49].

Η στοιχειώδης δίαιτα συνίσταται από ένα μείγμα απαραίτητων αμινοξέων και μη απαραιτήτων αμινοξέων. Το 90% της ενέργειας της στοιχειώδους δίαιτας προέρχεται από υδατάνθρακες, υπό μορφή γλυκόζης, ενώ το λίπος είναι λιγότερο του 1% of fat. Συχνά προστίθενται υδατοδιαλυτές, λιποδιαλυτές βιταμίνες και ηλεκτρολύτες.

Ο ασθενής πρέπε να αφαιρεί από το διαιτολόγιό του οποιοδήποτε τρόφημο ή ποτό, τον οποίο χειροτερεύει τα σημεία και συμπτώματά του, ιδιαίτερα τις περιόδους των εξάρσεων της νόσου. Κάθε τρόφιμο που επιδεινώνει την κατάσταση του αρρώστου θα πρέπει να αποφεύγεται. Οι ασθενείς συνήθως μόνοι τους ανακαλύπτουν ποιο τρόφιμο δεν ανέχονται,το οποίο επιδεινώνει ή αναζωπυρώνει τα συμπτώματά τους.

Κατάλληλη χρήση ή αποφυγή ή ελάττωση της κατανάλωσης γαλακτοκομικών Έχει παρατηρηθεί ότι τα γαλακτοκομικά προιόντα έχουν τη δυνατότητα να κάνουν παρενέργειες στα άτομα με τη νόσο του Crohn και γιαυτό τα αποφεύγουν. Αυτό όμως αυξάνει την πιθανότητα πρόκλησης οστεοπόρωσης και την εξ αυτής νοσηρότητα. , που σχετίζεται με την ανεπαρκή λήψη ασβεστίου. Τα γαλακτοκομικά προϊόντα δεν επηρεάζουν τα συμπτώματα που αναφέρουν οι περισσότεροι πάσχοντες.

Όμως η λήψη γαλακτοκομικών με υψηλή περιεκτικότητα λιπαρών παρατηρήθηκε ότι επιδεινώνει τα συμπτώματα. Κλινικά, οι κατάσταση της δραστηριότητας της νόσου που αναφέρεται από τους πάσχοντες δεν επηρεάζει τις αντιδράσεις των ασθενών προς τα γαλακτοκομικά. [50].

Η αποφυγή των γαλακτοκομικών μπορεί να βελτιώσει μερικά προβλήματα, όπως τη διάρροια, κοιλιακό άλγος και τα αέρια, τα οποόία μπορεί να βελτιωθούν , όταν οι ασθενείς ελαττώνουν ή αποφεύγουν τα γαλακτοκομικά.. Μερικοί ασενείς έχουν δυσανεξία στη λακτόζηκαι αδυνατούν να πέψουν τη λακτόζη που υπάρχει στα γαλακτοκομικά προιόντα. Η αποφυγή των γαλακτοκομικών ή ταυτόχρονη συμπληρωματική λήψη λακτόζης, με τα γαλακτοκομικά βοηθάει στη διάσπαση της λακτόζης.

Η χρήση τροφών με χαμηλά λιπαρά. Στα άτομα με τη νόσο του Crohn του λεπτού εντέρου μπορεί να μην επιτρέπεται η φυσιολογική πέψη ή η απορρόφηση του λίπους των τροφών, το οποίο λίπος, αφού διαφύγει στο έντερο επιδεινώνει τη διάρροια. Τροφές που μπορεί να γίνουν ειδικά ενοχλητικές είναι το βούτυρο, μαργαρίνη, κρέμα γάλακτος και τα τηγανιτά.. Όταν το λίπος συνίσταται από τριγλυκερίδια μακράς αλύσου, μια μεγάλη ποσότητα αυτού του λίπους, όταν περιληφθεί στη στοιχειώδη δίαιτα , ελαττώνει το θεραπευτικό αποτέλεσμά της στην ενεργή νόσο του Crohn. [51].

 Προσοχή στις τροφές υψηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες. Συνιστάται ο περιορισμός των τροφών υψηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες, όπως τα φρέσκα φρούτα, τα λαχανικά οι σπόροι ολικής αλέσεωςπου αποτελούν τη βάση της υγιεινής διατροφής.Σε μια φλεγμονώδη νόσο του εντέρου οι φυτικές ίνες μπορεί να προκαλέσουν διάρροια, πόνο και αέρια. Σε περίπτωση ενόχλησης από τα νωπά φρούτα και λαχανικά μπορεί κανείς να τα βράσει ή να ταψήσει. Μερικοί ανέχονται μερικά φρούτα, τα οποία δεν ανέχονται άλλοι. Γενικά μπορεί να προκληθούν περισσότερα προβλήματα από τα λαχανικά, όπως τα μπρόκολα, τα κουνουπίδια, καρύδια, σπόρους, καλαμπόκι, πόπκορν.

Αποφυγή των τροφίμων που επιδεινώνουν τα συμπτώματα.Στις τροφές αυτές περιλαμβάνονται, όσες παράγουν αέρια, όπως τα φασόλια, ορισμένα λαχανικά που ήδη αναφέρθηκαν, χυμούς νωπών φρούτων, καρυκεύματα, οινόπνευμα ποτά που περιέχουν καφείνη και ροφήματα που περιέχουν σοκολάτα και σόδα.

Λήψη μικρών γευμάτων. Συνιστάται η λήψη 5-6 μικρών γευμάτων ημερησίως, παρά η λήψη δύο ή τριών , μεγαλύτερης ποσότητας.

Πόση άφθονων υγρών. Συνιστάται η λήψη άφθονου φιλτραρισμένου νερού, προς αποφυγήν της αφυδάτωσης. Τα οινοπνευματώδη ποτά και τα ροφήματα που περιέχουν καφείνη διεγείρουν το έντερο και μπορεί να επιδεινώσουν τη διάρροια. Τα ποτά που περιέχουν σόδα συνήθως προκαλούν αέρια.

Εξασφάλιση των ιδανικών επιπέδων βιταμίνης D3, Β12, φυλλικού οξέος καθώς και άλλων βιταμινών. Η έλλειψη βιταμίνης D3 (vitamin D3 deficiency) [0-20ng/ml] είναι συνηθισμένη στους πάσχοντες από νόσο του Crohn και σχετίζεται με την μακρά παράταση της νόσου, το κάπνισμα και τον χειμώνα.

Σε μια μελέτη, παρά το γεγονός, ότι πάνω από το 40% των ασθενών έπαιρνε συμπληρωματικά βιταμίνη D3 [D3-Gkelin drops], εν τούτοις η δόση δεν ήταν επαρκής για την πρόληψη της έλλειψης. Γιαυτό το λόγο επιβάλλεται η συχνή μέτρηση των επιπέδων της 25-υδροξυβιταμίνης D3 στον ορό των πασχόντων, ώστε να εξασφαλίζευαι η χορήγηση της απαραίτητης δόσης [52]. 

Ένας σημαντικός αριθμός ασθενών με νόσο του  Crohn πάσχουν από έλλειψη βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέος,  διότι συχνά προσβάλλεται από τη νόσο,  η τελική μοίρα του ειλεού του λεπτού εντέρου.

Όμως, η  κλασσική μέτρηση των επιπέδων της βιταμίνης Β12 στον ορό του αίματος είναι μια μη ευαίσθητη  μέτρηση, διότι ένα μικρό ποσοστό της βιταμίνης Β12 αποτελεί τη βιολογικά ενεργή μορφή της.

Γι΄αυτό πρέπει να μετρώνται, εκτός από τα επίπεδα της βιταμίνης Β12  και τα επίπεδα της ομοκυστεΐνης, της ολοτρανσκοβαλαμίνης και του μεθυλμαλονικού οξέος, προκειμένου να αποδειχτεί η πραγματική έλλειψη της βιταμίνης Β12 [63, 64].

Η νόσος του Crohn μπορεί να επηρεάσει την ικανότητα του εντέρου να απορροφήσει θρεπτικά συστατικά από το έντερο. Επειδή το διαιτολόγιο των πασχόντων είναι περιορισμένο πολλές φορές είναι συχνά επωφελής η συμπληρωματική χορήγηση πολυβιταμινικών σκευασμάτων και ιχνοστοιχείων .Πριν όμως από τη λήψη τους επιβάλλεται να μετρώνται τα επίπεδά τους στον ορό, ώστε να καθορίζονται οι επαρκείς δόσεις.

Συνεργασία με διαιτολόγο. Όταν οι ασθενείς χάνουν βάρος ή όταν το διαιτολόγιό του είναι πολύ περιορισμένο θα πρέπει να γίνεται συνεργασία του θεράποντος ιατρού με ειδικό διαιτολόγο.

Κάπνισμα. Το κάπνισμα είναι συνδεδεμένο με αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης της νόσου του Crohn και μπορεί να την επιδεινώσει, όχι όμως την ελκώδη κολίτιδα. Απεναντίας, οι πρών καπνιστές βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο εκδήλωσης ελκώδους κολίτιδας, με κίνδυνο εκδήλωσής της ακόμη και είκοσι χρόνια μετά τη διακοπή.

Όσοι πάσχοντες από τη νόσο του Crohn καπνίζουν έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν υποτροπές, χρειάζονται φάρμακα και επαναλαμβάνουν χειρουργικές επεμβάσεις. Το κόψιμο του καπνίσματος βελτιώνει την υγεία του πεπτικού συστήματος και γενικότερα τη συνολική υγεία. [53].

Στρες. Αν και το στρες δεν προκαλεί τη νόσο του Crohn, εν τούτοις μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα και σημεία της νόσου και να πυροδοτήσει τις εξάρσεις της. Οι καταστάσεις που προκαλούν στρες μπορεί να είναι μικρής έντασης και μικρής ή μακράς διάρκειας ή μεγάλης και μικρής ή παρατεταμένης έντασης. Η σύγκριση νεαρών πασχόντων και υγιών νέων ατόμων έδειξε ότι οι πρώτοι έχουν σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν αγχώδεις διαταραχές και κατάθλιψη, ενώ είναι πολύ πιθανότερο να λάβουν ψυχοτρόπα φάρμακα και διατρέχουν πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν μόνιμο άγχος και κατάθλιψη. [54].

Το στρες τροποποιεί τις φυσιολογικές διαδικασίες της πέψης. Το στομάχι κενώνεται πολύ βραδύτερα και εκκρίνει περισσότερο οξύ. Το στρες μπορεί επίσης μπορεί να επιταχύνει ή να επιβραδύνει την έξοδο του εντερικού περιεχομένου., ενώ μπορεί να προκαλέσει αλλαγές στον εντερικό ιστό. Αν και δεν είναι πάντοτε εφικτό να αποφύγει κανείς το στρες, οι πάσχοντες από τη νόσο του Crohn μπορεί να μάθουν τρόπους, ώστε να το διαχειρίζονται, μερικοί από τους οποίους περιγράφονται πιο κάτω:

Σωματική άσκηση. Ακόμη και η ήπια σωματική άσκηση μπορεί να βοηθήσει στην αντιμετώπιση του στρες, την ανακούφιση της κατάθλιψης και την αποκατ’άσταση της ομαλής λειτουργίας του εντέρου. Συνιστάται η αεροβική δραστηριότητα και η ασκήσεις αύξησης της μυικής αντίστασης.[55].

Βιοανάδραση [Biofeedback]. Είναι μια τεχνική ελάττωσης του στρες που μπορεί να βοηθήσει τον πάσχοντα να περιορίσει τη μυική ένταση και να επιβραδύνει τον καρδιακό του ρυθμό με ειδική συσκευή βιοανάδρασης. Στόχος της βιοανάδρασης είναι να βοηθήσει τον ασδθενή σε μια κατάσταση χαλάρωσης, ώστε να αντιμετωπίση ευκολότερα το στρες. Η βιοανάδραση συνήθως διδάσκεται σε νοσοκομεία και ιατρικά κέντρα [56].

Ασκήσεις αναπνοής και χαλάρωσης. Η χρησιμοποίηση διαφόρων τεχνικών επιβράδυνσης της αναπνοής, οι ασκήσεις γιόγκα, ο διαλογισμός, που μπορεί να διδαχούν από ειδικούς ή από βιβλία και DVD μπορεί να βοηθήσουν τον ασθενή να αντιμετωπίσει το στρες.

Προσευχή. Η προσευχή επιτρέπει στο άτομο να εκφραστεί σε ώρα κρίσεως και συναισθηματικής αναστάτωσης Η προσευχή μπορεί να γίνει σημαντική πηγή προσωπικής ισχύος και αυτοαντοχής κατά τη διάρκεια των αντιξοοτήτων [62].

Ψυχολογική θεραπεία. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η ψυχολογική θεραπεία δρα αποτελεσματικά στους ενήλικους ασθενείς με φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου. [57].

Tο DrGkelis’ SafeVitaminB12  σας αποστέλλεται ταχυδρομικά, σε κάθε πόλη ή περιοχή της Ελλάδος (Ταχυμεταφορές Speedex) στην τιμή των 28.23 Ευρώ περιλαμβανομένου του ΦΠΑ [συν 2,00€ μεταφορικά + 1,86 αντικαταβολή (σύνολο 3,86 Ευρώ)].

Μπορείτε να το παραγγείλετε τηλεφωνώντας: Σταθερό: 2741026658, 2744023768. Κινητό: 6944280764 ή στέλνοντας mail: pharmage@otenet.gr ή μέσω του e-shop της pharmagel. Αν είστε κάτοικος Κύπρου ή άλλης χώρας του εξωτερικού επικοινωνήστε μαζί μας, για να σας πληροφορήσουμε το κόστος των μεταφορικών.

Ώρες επικοινωνίας: Δευτέρα-Παρασκευή: 10.00π.μ-13.00 μμ.
Τις υπόλοιπες ημέρες και ώρες μπορείτε να το παραγγέλλετε, στέλνοντας mail στη διεύθυνση pharmage@otenet.gr, ή με SMS γράφοντας ονοματεπώνυμο, ταχυδρομική διεύθυνση, ταχυδρομικό τομέα, τηλέφωνο επικοινωνίας.

References

1. Zhou N, Chen WX, Chen SH, Xu CF, Li YM. Inflammatory bowel disease unclassified. J Zhejiang Univ Sci B. 2011 Apr;12(4):280-6. doi: 10.1631/jzus.B1000172.

2. Rubin DC, Shaker A, Levin MS. Chronic intestinal inflammation: inflammatory bowel disease and colitis-associated colon cancer. Front Immunol. 2012;3:107.

3. Ahluwalia JP. Immunotherapy in inflammatory bowel disease. Med Clin North Am. 2012 May;96(3):525-44.

4. Kanmura S, Sakiyama T, Uto H, Tsubouchi H. Diagnostic biomarkers in inflammatory bowel disease. Nihon Rinsho. 2012 May;70(5):790-5.

5. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease (1) .N Engl J Med. 1991 Sep 26;325(13):928-37.

6. Qin X. Etiology of inflammatory bowel disease: a unified hypothesis. World J Gastroenterol. 2012 Apr 21;18(15):1708-22.

7. Sartini A, Castellani L, Buonfiglioli F, Roda G, Belluzzi A, Roda E. Update on Crohn's disease: a polymorphic entity. Minerva Gastroenterol Dietol. 2011 Mar;57(1):89-96.

8. Alhagamhmad MH, Day AS, Lemberg DA, Leach ST. An update of the role of nutritional therapy in the management of Crohn's disease. J Gastroenterol. 2012 Jun 15.

9. Wagner J, Sim WH, Lee KJ, Kirkwood CD. Current knowledge and systematic review of viruses associated with Crohn's disease. Rev Med Virol. 2012 Jun 6.

10. Qin X. Etiology of inflammatory bowel disease: a unified hypothesis. World J Gastroenterol. 2012 Apr 21;18(15):1708-22.

11. Krejsek J, Hrncirova L, Kondelkova K, Andrys C. The role of autoimmunity in gastroenterology. Dig Dis. 2012;30(2):208-11.

12. Lev-Tzion R, Turner D. Is pediatric IBD treatment different than in adults? Minerva Gastroenterol Dietol. 2012 Jun;58(2):137-50.

13. Hovde Ø, Moum BA. Epidemiology and clinical course of Crohn's disease: results from observational studies. World J Gastroenterol. 2012 Apr 21;18(15):1723-31.

14. Alhagamhmad MH, Day AS, Lemberg DA, Leach ST. An update of the role of nutritional therapy in the management of Crohn's disease. J Gastroenterol. 2012 Jun 15.

15. Kenny EE, Pe'er I, Karban A, et al. A genome-wide scan of Ashkenazi Jewish Crohn's disease suggests novel susceptibility loci. PLoS Genet. 2012 Mar;8(3):e1002559.

16. Torres EA, Cruz A, Monagas M, Bernal M, Correa Y, Cordero R, Carlo VL. Inflammatory Bowel Disease in Hispanics: The University of Puerto Rico IBD Registry. Int J Inflam. 2012;2012:574079.

17. Nunes T, Etchevers MJ, Merino O, High smoking cessation rate in Crohn's disease patients after physician advice - The TABACROHN Study. J Crohns Colitis. 2012 May 23.

18. Soon IS, Molodecky NA, Rabi DM, Ghali WA, Barkema HW, Kaplan GG. The relationship between urban environment and the inflammatory bowel diseases: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2012 May 24;12(1):51.

19. Millet I, Alili C, Pages E, Curros Doyon F, Merigeaud S, Taourel P. Infection of the right iliac fossa. Diagn Interv Imaging. 2012 Jun;93(6):441-52. Epub 2012 Jun 1.

20. Wilkins T, Jarvis K, Patel J. Diagnosis and management of Crohn's disease. Am Fam Physician. 2011 Dec 15;84(12):1365-75.

21. Rameshshanker R, Arebi N. Endoscopy in inflammatory bowel disease when and why. World J Gastrointest Endosc. 2012 Jun 16;4(6):201-11.

22. Al-Hawary M, Zimmermann EM. A new look at Crohn's disease: novel imaging techniques. Curr Opin Gastroenterol. 2012 Jul;28(4):334-40.

23. Iijima H, Shinzaki S, Tsujii M, Takehara T. Biomarkers in the diagnosis and therapy of inflammatory bowel diseases.Nihon Rinsho. 2012 May;70(5):869-73.

24. Vadlamudi NB, Navaneethan U, Thame KA, Kelly DR, Dimmitt RA, Harris WT. Crohn's disease with pulmonary manifestations in children: 2 case reports and review of the literature. J Crohns Colitis. 2012 Jun 13.

25. Torregrosa A, Pallardó Y, Hinojosa J, Insa S, Molina R. Magnetic resonance enterography: technique and indications. Findings in Crohn's disease. Radiologia. 2012 Jan 20.

26. O'Riordan JM, Datta I, Johnston C, Baxter NN. A systematic review of the anal fistula plug for patients with Crohn's and non-Crohn's related fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2012 Mar;55(3):351-8.

27. Wise PE, Schwartz DA. The evaluation and treatment of Crohn perianal fistulae: EUA, EUS, MRI, and other imaging modalities. Gastroenterol Clin North Am. 2012 Jun;41(2):379-91. Epub 2012 Feb 24.

28. Fleshner PR, Schoetz DJ Jr, Roberts PL, Murray JJ, Coller JA, Veidenheimer MC. Anal fissure in Crohn's disease: a plea for aggressive management. Dis Colon Rectum. 1995 Nov;38(11):1137-43.

29. Nagpal S, Acharya AB, Thakur SL. Periodontal disease and anemias associated with Crohn's disease. A case report. N Y State Dent J. 2012 Mar;78(2):47-50.

30. Rubin DC, Shaker A, Levin MS. Chronic intestinal inflammation: inflammatory bowel disease and colitis-associated colon cancer. Front Immunol. 2012;3:107.

31. Canero A, Parmeggiani D, Avenia N, Atelli PF, Goffredi L, Goffredi L, Peltrini R, Madonna I, Ambrosino P, Apperti S, Apperti M. Thromboembolic tendency (TE) in IBD (Inflammatory bowel disease) patients. Ann Ital Chir. 2011 Dec 21.

32. Cabezuelo JB, Egea JP, Ramos F, Torrella E, Muray S, Alcázar C. Infliximab in the treatment of amyloidosis secondary to Crohn’s disease. Nefrologia. 2012 May 14;32(3):385-388.

33. Singh S, Kumar N, Loftus EV Jr, Kane SV. Neurologic complications in patients with inflammatory bowel disease: Increasing relevance in the era of biologics. . Inflamm Bowel Dis. 2012 May 2. doi: 10.1002/ibd.23011.

34. Hoentjen F, Colwell JC, Hanauer SB. Complications of peristomal recurrence of Crohn's disease: a case report and a review of literature. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012 May-Jun;39(3):297-301.

35. Bertomoro P, Renna S, Cottone M, Riegler G, Bossa F, Giglio L, Pastorelli L, Papi C, Castiglione F, Angelucci E, Pica R, Di Paolo MC, D'Incà R. Regional variations in the use of complementary and alternative medicines (CAM) for inflammatory bowel disease patients in Italy: an IG-IBD study. J Crohns Colitis. 2010 Sep;4(3):291-300.

36. Veerappan GR, Betteridge J, Young PE. Probiotics for the treatment of inflammatory bowel disease. Curr Gastroenterol Rep. 2012 Aug;14(4):324-33.

37. Gentschew L, Ferguson LR. Role of nutrition and microbiota in susceptibility to inflammatory bowel diseases. Mol Nutr Food Res. 2012 Apr;56(4):524-35.

38. Cabré E, Mañosa M, Gassull MA. Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases - a systematic review. Br J Nutr. 2012 Jun;107 Suppl 2:S240-52.

39. Langmead L, Rampton DS. Review article: complementary and alternative therapies for inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Feb 1;23(3):341-9.

40. Joos S, Brinkhaus B, Maluche C, Maupai N, Kohnen R, Kraehmer N, Hahn EG, Schuppan D. Acupuncture and moxibustion in the treatment of active Crohn's disease: a randomized controlled study. Digestion. 2004;69(3):131-9.

41. Weizman AV, Ahn E, Thanabalan R, Leung W, Croitoru K, Silverberg MS, Steinhart AH, Nguyen GC. Characterisation of complementary and alternative medicine use and its impact on medication adherence in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Feb;35(3):342-9.

42. Leiby A, Vazirani M. Complementary, holistic, and integrative medicine: Crohn disease. Pediatr Rev. 2012 Feb;33(2):83-5.

Low levels of certain micronutrients, especially vitamin D, may increase the risk of both diseases.

43. Gentschew L, Ferguson LR. Role of nutrition and microbiota in susceptibility to inflammatory bowel diseases. Mol Nutr Food Res. 2012 Apr;56(4):524-35.

44. Rawsthorne P, Clara I, Graff LA, Bernstein KI, Carr R, Walker JR, Ediger J, Rogala L, Miller N, Bernstein CN. The Manitoba Inflammatory Bowel Disease Cohort Study: a prospective longitudinal evaluation of the use of complementary and alternative medicine services and products. Gut. 2012 Apr;61(4):521-7.

45. Lowe W, Kenwright D, Wyeth J, Blair N. Crohn disease: effect on children's lifestyles. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Mar;54(3):397-400.

46. Knowles SR, Wilson JL, Connell WR, Kamm MA. Preliminary examination of the relations between disease activity, illness perceptions, coping strategies, and psychological morbidity in Crohn's disease guided by the common sense model of illness. Inflamm Bowel Dis. 2011 Dec;17(12):2551-7.

47. Kiebles JL, Doerfler B, Keefer L. Preliminary evidence supporting a framework of psychological adjustment to inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2010 Oct;16(10):1685-95.

48. Wahed M, Corser M, Goodhand JR, Rampton DS. Does psychological counseling alter the natural history of inflammatory bowel disease? Inflamm Bowel Dis. 2010 Apr;16(4):664-9. Inflamm Bowel Dis. 2010 Apr;16(4):664-9.

49. Shiga H, Kajiura T, Shinozaki J, Takagi S, Kinouchi Y, Takahashi S, Negoro K, Endo K, Kakuta Y, Suzuki M, Shimosegawa T. Changes of faecal microbiota in patients with Crohn's disease treated with an elemental diet and total parenteral nutrition. Dig Liver Dis. 2012 Sep;44(9):736-42. Epub 2012 May 22.

50. Nolan-Clark D, Tapsell LC, Hu R, Han DY, Ferguson LR. Effects of dairy products on crohn's disease symptoms are influenced by fat content and disease location but not lactose content or disease activity status in a New Zealand population. J Am Diet Assoc. 2011 Aug;111(8):1165-72.

51. Bamba T, Shimoyama T, Sasaki M, Tsujikawa T, Fukuda Y, Koganei K, Hibi T, Iwao Y, Munakata A, Fukuda S, Matsumoto T, Oshitani N, Hiwatashi N, Oriuchi T, Kitahora T, Utsunomiya T, Saitoh Y, Suzuki Y, Nakajima M. Dietary fat attenuates the benefits of an elemental diet in active Crohn's disease: a randomized, controlled trial. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003 Feb;15(2):151-7.

52. Suibhne TN, Cox G, Healy M, O'Morain C, O'Sullivan M. Vitamin D deficiency in Crohn's disease: prevalence, risk factors and supplement use in an outpatient setting. J Crohns Colitis. 2012 Mar;6(2):182-8.

53. Higuchi LM, Khalili H, Chan AT, Richter JM, Bousvaros A, Fuchs CS. A Prospective Study of Cigarette Smoking and the Risk of Inflammatory Bowel Disease in Women. Am J Gastroenterol. 2012 Jul 10. doi: 10.1038/ajg.2012.196.

54. Loftus EV Jr, Guérin A, Yu AP, Wu EQ, Yang M, Chao J, Mulani PM. Increased risks of developing anxiety and depression in young patients with Crohn's disease. Am J Gastroenterol. 2011 Sep;106(9):1670-7. doi: 10.1038/ajg.2011.142. Epub 2011 May 3.

55. Pérez CA. Prescription of physical exercise in Crohn's disease. J Crohns Colitis. 2009 Dec;3(4):225-31.

56. Schwarz SP, Blanchard EB. Evaluation of a psychological treatment for inflammatory bowel disease. Behav Res Ther. 1991;29(2):167-77.

57. Timmer A, Preiss JC, Motschall E, Rücker G, Jantschek G, Moser G. Psychological interventions for treatment of inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD006913.

58. Farraye FA, Nimitphong H, Stucchi A, Dendrinos K, Boulanger AB, Vijjeswarapu A, Tanennbaum A, Biancuzzo R, Chen TC, Holick MF. Use of a novel vitamin D bioavailability test demonstrates that vitamin D absorption is decreased in patients with quiescent Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2011 Oct;17(10):2116-21.

59. Joseph AJ, et al measured the serum 25 (OH) vitamin D levels of Crohn's disease patients and compare with matched controls and to assess the consequences of low 25 (OH) vitamin D levels on bone and mineral metabolism in these patients.

60. Joseph AJ, George B, Pulimood AB, Seshadri MS, Chacko A. 25 (OH) vitamin D level in Crohn's disease: association with sun exposure & disease activity. Indian J Med Res. 2009 Aug;130(2):133-7.

61. Raftery T, O'Morain C, O'Sullivan M. Vitamin D: New Roles and Therapeutic Potential in Inflammatory Bowel Disease. Curr Drug Metab. 2012 Apr 10.

62. Lo R. The use of prayer in spiritual care. Aust J Holist Nurs. 2003 Apr;10(1):22-9.

63. Bermejo F, et al.  Should we monitor vitamin B12 and folate levels in Crohn's disease patients? Scand J Gastroenterol. 2013 Nov;48(11):1272-7. 

64. Ward MG, et al. Prevalence and Risk Factors for Functional Vitamin B12 Deficiency in Patients with Crohn's Disease. Inflamm Bowel Dis. 2015 Dec;21(12):2839-47.

�μίνης Β12.