Το ΣΠΤΠ μπορεί να προσβάλλει και ένα σημαντικό αριθμό ατόμων που επιβίωσαν μετά από ένα μέτριου έως σοβαρού βαθμού εγκεφαλικό επεισόδιο [1], Επίσης μπορεί να εκδηλωθεί και μετά από ένα οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου [2].
Το ΣΠΤΠ είναι μια κατάσταση πολυπαραγοντικής αιτιολογίας και πολύπλοκης παθοφυσιολογίας, το οποίο συνοδεύεται από
διαταραχές και αλλαγές του συμπαθητικού, σωματοαισθητηριακού και κινητικού νευρικού συστήματος, που οδηγούν στην πρόκληση σοβαρού πόνου και αναπηρίας στο πάσχον άκρο.Στους πάσχοντες από το σύνδρομο ΣΠΤΠ μπορεί να διαταραχτεί σημαντικά η ποιότητα της ζωής και η λειτουργική τους ικανότητα και γιαυτό αντιμετωπίζονται από ομάδα ιατρών συνεργαζομένων ειδικοτήτων.
 |
|
Βασίλειος Π. Ζαχαριάδης, Ιατρός, Παθολόγος, ειδικός στην υπερβαρική Ιατρική
Διευθυντής του Κέντρου Υπερβαρικής Ιατρικής, Ταύρου, Κλαζομενών 5 Ταύρος, Αθήνατ.2103462898
|
 |
| Δρ Πλεσσας Σπυρίδων, Ιατρός Ορθοπεδικός, Διδάκτωρ της Ιατρικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Διευθυντής της Ορθοπεδικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Νικαίας''Ο ΑΓΙΟΣ ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ" |
 |
|
Δρ Καραπάντζου Χρυσάνθη, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Göttingen, Γερμανίας, Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ.
ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Αισθητική Ιατρική, Έρευνα και εφαρμογές της βοτουλινικής τoξίνης στην Ιατρική.
ΙΑΤΡΕΙΟ: Γεωργίου Ζερβού 19, Δράμα, 66100, Τηλ.: 25210 57557, Fax: 25210 57558
Κιν.: 6937377549, 6936580860, 6937377547
|
 |
| Γιαννόπουλος Β. Αθανάσιος Φυσικοθεραπευτής, Αγίας Άννης 44, Κόρινθος, 20132, Τ. 2741085380, 6985078066
ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Shockwaves, Θεραπεία Τ.E.C.A.R, Πελματογραφία, λεμφική παροχέτευση
-ηλεκτροθεραπεία
-μαγνητικά πεδία
-υπέρηχα κύματα
-κινησιοθεραπεία (υποβοηθούμενη ενεργητική, ενεργητική άσκηση, Θεραπεία καθρέπτη (mirror therapy), ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας)
-ειδικές τεχνικές κινητοποίησης περιφερικών αρθρώσεων, Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία, εκπαίδευση απτικής διάκρισης, διαβαθμισμένη κινητική απεικονιση, διανοητική αναπαράσταση της κίνησης χωρίς οποιαδήποτε κίνηση, θεραπεία διαβαθμισμένης έκθεσης.Τ. 2741085380, 69855078066
|
 |
Γκέλη Αικατερίνη
Ιατρός,
Ακτινοδιαγνώστρια
με ιδιαίτερο ενδιαφέρον
στην Ιατρική Διατροφολογία,
Ακτινοδιαγνωστική και
Υπερηχογραφική Διαγνωστική
Περιβαλλοντική Ιατρική,
Συμπληρωματική Ιατρική
Διεύθυνση Ιατρείου:
Παπαληγούρα 16, Άσσος
Κορινθίας, Τηλ. 2741087758,
6944644820
email:kgkeli@hotmail.com |
 |
|
Δρ Γκέλης Ν. Δημήτριος, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Φλάμπουρο Λουτρακίου, 20300, Τ. 2744023768, 6944280764, pharmage@otenet.gr, www.gelis.gr IΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Συμπληρωματική Ιατρική, Κλινική Φαρμακολογία, Κλινική Βιοχημεία, Προληπτική Ιατρική, Υπερβαρική Ιατρική, Έρευνα των εφαρμογών της βοτουλινικής τοξίνης στην Ιατρική.
|
Ο πόνος στο ΣΠΤΠ είναι διαρκής, τοπικός, πυροδοτείται αυτόματα ή προκαλείται κατά την ψηλάφηση ή την κίνηση του άκρου και δεν εκδηλώνεται σε κάποια ειδική περιοχή κατανομής νεύρου ή δερμοτομίου.
Η εμφάνιση και η ένταση του πόνου στο ΣΠΤΠ είναι δυσανάλογη προς το χρόνο και το βαθμό της συνηθισμένης πορείας της επούλωσης ενός γνωστού τραύματος ή κάκωσης του πάσχοντος άκρου.
Εκτός από τον πόνο, ο ασθενής έχει ανώμαλη αισθητικότητα, διαταραχή της κινητικότητας, αγγειοκινητικά και τροφικά ευρήματα σε περιοχές του πάσχοντος μέλους, που βρίσκονται και πιο μακριά από το σημείο του τοπικού πόνου [3].
Συνώνυμοι όροι του συνδρόμου πολύπλοκου τοπικού πόνου ή συνδρόμου Sudeck είναι η αλγοδυστροφία, σύνδρομο ώμου-χειρός, επίμονη καυσαλγία.
Συχνότητα του συνδρόμου πολύπλοκου τοπικού πόνου ή συνδρόμου Sudeck
Το σύνδρομο ΣΠΤΠ δεν είναι ασυνήθιστο. Στη μελέτη αναδρομικών σειρών πασχόντων από το ΣΠΤΠ βρέθηκε ότι η επίπτωσή του φτάνει το <2% [4].
Το σύνδρομο ΣΠΤΠ μπορεί να εκδηλωθεί σε όλες τις ηλικίες και κυρίως σε γυναίκες (76%) και στις ηλικίες των 40-49 ετών[5].
Το άνω άκρο προσβάλλεται σε διπλάσια συχνότητα από το κάτω άκρο. Η συχνότερη κάκωση που μπορεί να πυροδοτήσει την εμφάνιση των συμπτωμάτων του συνδρόμου είναι ένα κάταγμα (46%).
Στο 10-26% των ασθενών με το σύνδρομο ΣΠΤΠ δεν ανιχνεύεται κάποιος παράγοντας που θα ευνοούσε την πρόκληση των συμπτωμάτων [6].
Δεν υπάρχει συσχέτιση του συνδρόμου με τον διαβήτη, το κάπνισμα ή την κατανάλωση οινοπνεύματος [7].
Η συχνότητα υποτροπής του συνδρόμου ΣΠΤΠ Τύπου Ι (βλέπε παρακάτω) είναι 1.8% κατ’ έτος, ενώ το 50% των περιπτώσεων είναι αυτόματες υποτροπές του συνδρόμου [8].
Δεν είναι ακριβώς γνωστή η συχνότητα και η επίπτωση του συνδρόμου ΣΠΤΠ μετά από χειρουργικές επεμβάσεις άκρας χειρός. Μετά από εκτομή περιτονίας (περιτονιεκτομή, fasciectomy) που έγινε σε πάσχοντες από ρίκνωση της παλαμιαίας απονεύρωσης (νόσος του Dupuytren) η συχνότητα του συνδρόμου ΣΠΤΠ κυμαίνεται στο 4.5% έως 40%.
Μετά από εγχείρηση στον καρπιαίο σωλήνα η συχνότητα κυμαίνεται στο 2% έως 5% και μετά από κατάγματα της άπω απόφυσης της κερκίδας 2% έως 39%. [9].
Παρατηρείται μια μεγαλύτερη συχνότητα του συνδρόμου ΣΠΤΠ στα πολύ συντριπτικά, ενδαρθρικά κατάγματα της άπω περιοχής της κερκίδας [10], τα κατάγματα με κακώσεις της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης και στα κατάγματα που θεραπεύτηκαν με κλειστή ανάταξη και τοποθέτηση γύψου (σε σύγκριση με τα κατάγματα που αντιμετωπίστηκαν με διαδερμική ήλωση) [4,11].
Παράγοντας κινδύνου δημιουργίας του συνδρόμου ΣΠΤΠ είναι η αυξημένη πίεση που δέχεται ένα κάταγμα από τον γύψο ακινητοποίησης ή από κακή τοποθέτηση του γύψου [11].
Ταξινόμηση του συνδρόμου Sudeck
Ανάλογα με το αν, το σύνδρομο συνοδεύεται από σαφή βλάβη του νευρικού στελέχους διακρίνεται στον Τύπο Ι και στον Τύπο 2 [12].
\
Ο Τύπος Ι του συνδρόμου ΣΠΤΠ περιλαμβάνει εκείνες τις περιπτώσεις που έχουν περιγραφεί ως αλγοδυστροφία, αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία, αντανακλαστική νευραγγειακή δυστροφία, σύνδρομο πολύπλοκου στελεχιαίου πόνου [Complex regional pain syndrome-type I (CRPS-I)], στις οποίες δεν ανευρίσκεται κάποια εμφανής νευρική βλάβη
Ο Τύπος ΙΙ του συνδρόμου ΣΠΤΠ , που παλαιότερα ονομαζόταν καυσαλγία περιλαμβάνει εκείνες τις περιπτώσεις, στις οποίες υπάρχει νευρική βλάβη. Η διάκριση αυτή είναι αμφιλεγόμενη. Καθόσον άλλοι υποστηρίζουν ότι υπάρχουν νευρικοί τραυματισμοί και στον Τύπο Ι, ενώ δεν υπάρχουν στον Τύπο ΙΙ.
Παρόλο που ο διαχωρισμός αυτός έχει γίνει αποδεκτός από πολλούς, εν τούτοις άλλοι πιστεύουν ότι αυτός ο διαχωρισμός είναι λανθασμένος και ότι υπάρχουν τόσο στον Τύπο Ι περιπτώσεις με τραυματισμό νεύρων, όσο και στον Τύπο ΙΙ περιπτώσεις που ο τραυματισμός δεν μπόρεσε ποτέ να αποδειχθεί
[13].
Παθολογική φυσιολογία του Συνδρόμου Πολλαπλου Τοπικού Πόνου (ΣΠΤΠ) ή συνδρόμου Sudeck
Στο κλινικό ιστορικό του 90% των ατόμων που πάσχουν από σύνδρομο ΣΠΤΠ δεν αναφέρεται κάποιος σοβαρός τραυματισμός, ισχαιμία ή συμπίεση νεύρου.
Δεν είναι ξεκαθαρισμένο το γιατί παθαίνουν σύνδρομο ΣΠΤΠ μερικά άτομα, ενώ άλλα δεν παθαίνουν.
Οι ποικιλότητα και η ετερογένεια των συμπτωμάτων του συνδρόμου ΣΠΤΠ (οίδημα του άκρου, συμπτώματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα, προσβολή αρθρώσεων κλπ) αποδίδονται σήμερα σε πολλαπλό μηχανισμό.
Υποστηρίζεται η παρουσία των παρακάτω μηχανισμών:
Αλλαγές της νεύρωσης του δέρματος (μικρότερη πυκνότητα μικρών ινών-C και Αα).
Αλλαγές της κεντρικής και της περιφερικής αισθητικότητας (αυξημένη διεγερσιμότητα των αλγαισθητικών νευρώνων στη σπονδυλική στήλη και τους τοπικούς ιστούς, ως επακόλουθο της επίμονα επιβλαβούς εισόδου ουσιών από τον τραυματισμένο νευρικό ιστό με τη μεσολάβηση νευροπεπτιδίων, όπως η ουσία Ρ και η βραδυκινίνη, που αλλάζουν τη λειτουργία του συμπαθητικού νευρικού συστήματος.
Η κυκλοφορία χαμηλότερων επιπέδων κατεχολαμινών.
Η κυκλοφορία υψηλοτέρων συγκεντρώσεων τοπικών και συστηματικών φλεγμονωδών κυτταροκινών (TNF-α, interleukin-1, -2, and -6)
interleukin-1, -2, and -6). Η κυκλοφορία χαμηλότερων συστηματικών επιπέδων αντιφλεγμονωδών κυτταροκινών (interleukin-10), γενετικών παραγόντων (αλλήλια HLA-b62 και HLA-DQ8) Η παρουσία ψυχολογικών παραγόντων (άγχος, θυμός και κατάθλιψη) [14].
Όμως ο πιο προεξέχων μηχανισμός πρόκλησης του συνδρόμου ΣΠΤΠ είναι η φλεγμονή, της οποίας η παρουσία είναι ορατή και αισθητή από το οίδημα, την ερυθρότητα του δέρματος, το άλγος, την υπερθέρμανση της πασχούσης περιοχής και η διαταραχή της λειτουργίας του πάσχοντος μέλους του σώματος.
Η φλεγμονή είναι εμφανής ήδη από το αρχικά στάδια του συνδρόμου [15] Στο προχωρημένο στάδιο του συνδρόμου ΣΠΤΠ oι κυτταροκίνες προκαλούν διέγερση των οστεοκλαστών των παρακειμένων οστών. Η διέγερση αυτή αυξάνει το ρυθμό της οστικής αναδόμησης με συνέπεια την πρόκληση τοπικής οστεοπόρωσης. Ο πόνος που συνοδεύει το σύνδρομο ΣΠΤΠ είναι μια χρόνια επώδυνη κατάσταση, που είναι επακόλουθο της βλάβης των εν τω βάθει ιστών, όπως π.χ. ένα κάταγμα ή ένα εξάρθρημα. Η πρόκληση του πόνου έχει αποδοθεί στη διέγερση των αλγοϋποδοχέων από τα όξινα ένζυμα που εκλύουν οι οστεοκλάστες, καθώς απορροφούν τον οστίτη ιστό [16]. Κλινική εικόνα του Συνδρόμου Πολύπλοκου Τοπικού Πόνου [ΣΠΤΠ] H κλινική σημειολογία του συνδρόμου ΣΠΤΠ οφείλεται στην παρουσία τοπικής φλεγμονής (οίδημα, ερυθρότητα, πόνος) και τοπικής υπερδιέγερσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Οι πάσχοντες παραπονούνται πάντοτε για πόνο στο άκρο που πάσχει, που ποικίλει σε ένταση και μορφή (διαξιφιστικός, αμβλύς, καυστικός, δίκην ηλεκτρικής εκκένωσης, κράμπα, κλπ). Ο πόνος μπορεί να εξαπλωθεί σε ολόκληρο το χέρι ή το πόδι, ακόμη και όταν η κάκωση εντοπίζεται σ’ ένα δάχτυλο του χεριού ή του ποδιού. Σπανίως, ο πόνος μπορεί να εκδηλωθεί και στο αντίθετο άκρο [17]. Συχνά υπάρχει αυξημένη ευαισθησία στην περιοχή που έχει προσβληθεί, που λέγεται αλλοδυνία. Αλλοδυνία είναι η πρόκληση έντονου πόνου ακόμη και με την απλή επαφή του δέρματος. Όταν χρονίσει το σύνδρομο, την υπεραλγησία διαδέχεται η υποαλγησία, την υπεραισθησία την διαδέχεται η υποαισθησία και το σύνδρομο από ετερόπλευρο γίνεται αμφοτερόπλευρο. Το δέρμα του πάσχοντος μέλους εμφανίζει οίδημα και μπορεί να αλλάξει χρώμα, να εμφανίσει κηλίδες, να γίνει κυανωπό, ωχρό ή ερυθρό.
Παρατηρείται τοπική αύξηση ή μείωση της θερμοκρασίας του δέρματος, τοπική υπεριδρωσία, τοπική αλγεινή οστεοπόρωση (σε προχωρημένο στάδιο), δυσκαμψία σε όλες τις κινήσεις της πάσχουσας περιοχής και πόνος στις γειτνιάζουσες αρθρώσεις.
Τα παραπάνω οφείλονται στην ανώμαλη μικροκυκλοφορία του αίματος, που προκαλείται από τη βλάβη των νεύρων που ελέγχουν την κυκλοφορία του αίματος και τη θερμοκρασία. Άλλα χαρακτηριστικά του Συνδρόμου Πολύπλοκου Τοπικού Πόνου [ΣΠΤΠ] είναι: Το δέρμα του πάσχοντος μέλους φαίνεται λείο, λεπτότερο και ‘‘γυαλιστερό’’. Ανωμαλίες στην παραγωγή ιδρώτα στο πάσχον άκρο. Αλλαγές της ανάπτυξης των τριχών και των νυχιών. Δυσκαμψία των αρθρώσεων του πάσχοντος μέλους Προβλήματα συντονισμού της μυϊκής κινητικότητας, με περιορισμό της ικανότητας κίνησης του πάσχοντος μέλους. Ανώμαλες κινήσεις του πάσχοντος μέλους, που παίρνει συχνά ανώμαλη στάση (δυστονία), εκδηλώνει τρόμο και σπαστικότητα [18].
Στάδια εξέλιξης του Συνδρόμου Πολύπλοκου Τοπικού Πόνου [ΣΠΤΠ]
Στο σύνδρομο ΣΠΤΠ περιγράφονται τρία στάδια εξέλιξης, που διακρίνονται ανάλογα τη διάρκεια με την εξέλιξη της βαρύτητας των τοπικών συμπτωμάτων [15].
Δεν είναι απαραίτητο, ο κάθε ασθενής να αναπτύξει όλα τα στάδια του συνδρόμου. Όμως είναι απαραίτητη η αναγνώριση των συμπτωμάτων που εμφανίζονται στο κάθε στάδιο [19].
Πρώτο στάδιο: Το πρώτο στάδιο είναι οξύ και διαρκεί 0-3 μήνες. Εκδηλώνεται με καυσαλγία, υπεραλγησία, αλλοδυνία, μυϊκό σπασμό, αγγειοσύσπαση, δυσκαμψία των αρθρώσεων και μείωση της ανάπτυξης των τριχών. Τα συμπτώματα αυτά οφείλονται στη διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. 
Δεύτερο στάδιο: Το στάδιο αυτό διαρκεί 3-9 μήνες και χαρακτηρίζεται ως δυστροφικό. Τα συμπτώματα γίνονται εντονότερα, επηρεάζονται τα νύχια, ατροφούν οι μυες και προκαλείται οστεοπόρωση.
Τρίτο στάδιο: Μπορεί να εμφανιστεί μετά από 9-18 μήνες. Χαρακτηρίζεται ως ατροφικό στάδιο, κατά το οποίο, ελαττώνεται ο πόνος και οι διαταραχές της αισθητικότητας, συνεχίζονται οι αγγειοκινητικές διαταραχές και αυξάνονται σημαντικά οι κινητικές και τροφικές διαταραχές [20].
Εργαστηριακός έλεγχος των ασθενών με σύνδρομο ΣΠΤΠ
Στους ασθενείς με κλινική υποψία συνδρόμου ΣΠΤΠ μπορεί να γίνουν οι ακόλουθες εργαστηριακές εξετάσεις: που μπορούν να βοηθήσουν στο να τεθεί η διάγνωση:
Θερμογραφικός έλεγχος. Η θερμογραφία με σύγχρονες συσκευές δείχνει τις φλεγμαίνουσες περιοχές, την ασυμμετρία των προσβληθέντων άκρων, και το θερμότερο πάσχον μέλος, σε σύγκριση με το υγιές, κατά το οξύ στάδιο, που αργότερα γίνεται ψυχρότερο [20].
Ακτινογραφικός έλεγχος. Οι ακτινογραφίες του πάσχοντος μέλους μπορεί να αποκαλύψουν μετά παρέλευση δύο εβδομάδων την παρουσία μετατραυματικής οστεοπόρωσης, που οφείλεται στη μη χρησιμοποίηση του. 
Σπινθηρογράφημα των οστών τριών φάσεων. Η δοκιμασία αυτή είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση του συνδρόμου πολύπλοκου τοπικού πόνου [ΣΠΤΠ], διότι μπορεί να ανιχνεύσει τις οστικές αλλαγές πολύ ενωρίτερα και σχεδόν μπορεί να θέσει τη διάγνωση [21].
Μαγνητική τομογραφία είναι μια από τις πιο χρήσιμες μεθόδους διάγνωσης των αρχικών σταδίων του ΣΠΤΠ, όταν είναι ακόμη δύσκολο να διαγνωστεί το σύνδρομο από την κλινική του εικόνα [22].
Μέτρηση της οστικής πυκνότητας με τη μέθοδο DΕΧΑ. Η μέτρηση αυτή αξιολογεί τα αποτελέσματα της θεραπείας, καθώς βελτιώνονται οι παράμετροι της οστικής πυκνότητας [23].
Το ηλεκτρομυογράφημα και η μελέτη της νευρικής αγωγιμότητας συμβάλουν στην διαφοροδιάγνωση μεταξύ των τύπων Ι και ΙΙ του συνδρόμου ΣΠΤΠ. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης επιδεινώνεται ο πόνος του ασθενούς [24].
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΠΟΛΥΠΛΟΚΟΥ ΤΟΠΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ (ΣΠΤΠ)
Φυσιοθεραπεία και θεραπεία αποκατάστασης
Παρά το γεγονός ότι οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί του ΣΠΤΠ δεν είναι πλήρως κατανοητοί , εν τούτοις αυξάνουν συνεχώς οι αποδείξεις για το ρόλο που παίζει το κεντρικό νευρικό σύστημα στην ανάπτυξη, εξέλιξη και διατήρηση του ΣΠΤΠ.
Το ΣΠΤΠ συνοδεύεται από αλλαγές των επεξεργασιών και της οργάνωσης του φλοιού του εγκεφάλου, που μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη συμπτωμάτων, όπως η διαταραχή της αντίληψης του σώματος, αισθητηριακές δυσαρμονίες και κινητική δυσλειτουργία.
Τα τελευταία χρόνια έχει υπάρξει πρόοδος των εφαρμογών της νευροεπιστήμης στην κλινική πράξη και της ανάπτυξης φυσικοθεραπευτικών τεχνικών, που στοχεύουν στην τροποποίηση του κεντρικού νευρικού συστήματος.
Στις τεχνικές αυτές περιλαμβάνεται η κινησιοθεραπεία [υποβοηθούμενη ενεργητική, ενεργητική άσκηση, θεραπεία καθρέπτη (mirror therapy),ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας], ηλεκτροθεραπεία, μαγνητικά πεδία, υπέρηχα κύματα, εκπαίδευση απτικής διάκρισης (tactil ediscrimination), λεμφική παροχέτευση, διαβαθμισμένη κινητική απεικόνιση [Graded Motor Imagery, GMI], δηλαδή, η διανοητική αναπαράσταση της κίνησης χωρίς οποιαδήποτε κίνηση του σώματος, θεραπεία διαβαθμισμένης έκθεσης (graded exposure therapy) και θεραπεία ζωντανής πραγματικότητας (virtual reality) [25], ειδικές τεχνικές κινητοποίησης περιφερικών αρθρώσεων.
Στις παρατιθέμενες εικόνες η ασθενής κάνει ασκήσεις κινησιοθεραπείας με τη μέθοδο του καθρέπτη (miror therapy).
Η θεραπεία με καθρέπτη εφαρμόζεται συμπληρωματικά με τις λοιπές θεραπείες. Στη θεραπεία του καθρέπτη ο φυσικοθεραπευτής δίδει εντολές κίνησης του υγιούς άκρου του ασθενούςΜεταξύ των τεχνικών φυσικοθεραπείας που εφερμ
Εφαρμόζεται κατάλληλο πρόγραμμα ασκήσεων του πάσχοντος μέλους, που στοχεύει στη βελτίωση της κυκλοφορίας του αίματος, βελτιώνει την ευκαμψία, την ισχύ και τη λειτουργικότητα.
Η θεραπεία αποκατάστασης του πάσχοντος μέλους μπορεί να προλάβει ή να αναστρέψει τις δευτεροπαθείς αλλαγές του εγκεφάλου που σχετίζονται με τον χρόνιο πόνο [26].
Ψυχοθεραπεία: Το CRPS συχνά σχετίζεται με εμφανή ψυχολογικά συμπτώματα τόσο των πασχόντων, όσο και των μελών της οικογενείας τους.
Τα άτομα με ΣΠΤΠ μπορεί να εμφανίσουν κατάθλιψη, άγχος, μετατραυματικό στρες, τα οποία μπορεί να επιδεινώσουν τον πόνο και να δυσκολέψουν την αποκατάσταση [27, 28].
Φαρμακοθεραπεία: Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα φάρμακα, που δεν είναι πάντοτε αποτελεσματικά και μερικές φορές μπορεί να προκαλέσουν και σοβαρές παρενέργειες, όπως:
Διφοσφονικά, Όπως η αλενδρονάτη σε μεγάλες δόσεις ή παμιδρονάτη ενδοφλεβίως. Η χορήγηση υψηλών δόσεων διφωσφονικών θα μπορούσε να θεωρηθεί θεραπεία εκλογής στους πάσχοντες από ΣΠΤΠ Τύπου Ι. Τα καλύτερα αποτελέσματα παρατηρούνται σε ασθενείς που βρίσκονται στα αρχικά στάδια του συνδρόμου [29].
Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη. Τα φάρμακα αυτά ανακουφίζουν το μέτριο πόνο και περιλαμβάνουν την ασπιρίνη, ιβουπροφαίνη, ναπροξένη.
Κορτικοστεροειδή: Βοηθούν στην αντιμετώπιση της φλεγμονής και του οιδήματος, όπως η πρεδνιζολόνη και η μεθυλπρεδνιζολόνη, που χρησιμοποιούνται κυρίως στα αρχικά στάδια του CRPS) [30].
Κουρκουμίνη. Η αντιφλεγμονώδης αγωγή μπορεί να παραταθεί επί μήνες με την καθημερινή λήψη μικκυλιακής κουρκουμίνης [Curcugkel], η οποία εκτός από την αντιφλεγμονώδη έχει και ισχυρή αντιοξειδωτική δράση. Σημειωτέον ότι το Curcugkel είναι συμπλήρωμα διατροφής και δεν προκαλεί παρενέργειες, όπως αυτό μπορεί να συμβεί συχνάτα χορηγώντας μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη και τα κορτικοστεροειδή. Τα αναλγητικά αποτελέσματα της κουρκουμίνης οφείλονται στην ανταλγαισθητική δράση της, διότι αναστέλλει την έκφραση του ινοτροπικού υποδοχέα του γλουταμικού NMDAR NR-1 [N-methyl-D-aspartate receptor] στο ραχιαίο κέρας του νωτιαίου μυελού και τα νωτιαία γάγγλια [31].
Βιταμίνη D3
Στους ασθενείς με ΣΠΤΠ μετρώνται τα επίπεδα της 25 υδροξυβιταμίνης D3. Στις περιπτώσεις έλλειψης (25 υδροξυβιταμίνη D3 <30ng/ml ) χορηγείται φυσική βιταμίνη D3 σε δόση ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς. Συνήθως χορηγούνται 5000IU (5 σταγόνες ). To D3 Gkelin drops περιέχει φυσική και όχι συνθετική βιταμίνη D3, μαζί με ελαιόλαδο.
Οι πιθανοί αναλγητικοί μηχανισμοί της βιταμίνης D3 αποδίδονται στην αντιφλεγμονώδη φράση της που επιτυγχάνεται από στην ελάττωση της έκκρισης κυτταροκινών και προσταγλανδίνης από τις αποκρίσεις των Τ λεμφοκυττάρων. Η πρόσφατη ανακάλυψη της αναστολής της δράσης της προσταγλανδίνης Ε2 από τη βιταμίνη D3 είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα, διότι αποδεικνύει έναν αξιοπίστευτο μηχανισμό δράσης της βιταμίνης D3 [32].
Αντισπασμωδικά και αντικαταθλιπτικά
Στα φάρμακα αυτά περιλαμβάνονται η γκαμπαπεντίνη, πρεγκαμπαλίνη, αμιτριπτιλίνη, νορτριπτιλίνη , ντουλοξετίνη. Τα φάρμακα αυτά, ανεξάρτητα από την κύρια δράση τους μπορεί να δράσουν αποτελεσματικά κατά του νευροπαθητικού πόνου. Το 15,5% των πασχόντων από ΣΠΤΠ εκδηλώνει συμπτώματα κατάθλιψης, οπόταν οι πάσχοντες χρειάζονται ψυχιατρική υποστήριξη και χορήγηση κάποιου αντικαταθλιπτικού [33]
Βοτουλινική τοξίνη
Οι ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης-A έχει βρεθεί ότι ανακουφίζουν το νευροπαθητικό πόνο, ο οποίος προκαλεί επιπλοκές από το κεντρικό και το περιφερικό νευρικό σύστημα και δρουν αποτελεσματικά κατά του CRPS.
Ο Kharkar et al. ερεύνησαν την αποτελεσματικότητα των ενδομυικών ενέσων βοτουλινικής τοξίνης-X-A στη βελτίωση του πόνου 37 ατόμων με CRPS, που υπέφεραν από εστιακή τονική δυστονία [34].
Σ’ αυτή τη μελέτη, το 97% των ασθενών ανέφεραν σημαντική ανακούφιση του πόνου με μείωση κατά 43% του μέσου βαθμού του πόνου μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας.
Αν και αυτή ήταν μια αναδρομική μελέτη, στην οποία δεν υπήρχε ομάδα ελέγχου, εν τούτοις τα αποτελέσματά της είναι υποσχόμενα και δημιουργούν ενδιαφέρον για περαιτέρω κλινική έρευνα.
Οπιοειδή αναλγητικά. Στις περιπτώσεις δυσίατου άλγους μπορεί να χρησιμοποιηθεί οξυκωδόνη, μορφίνη, υδροκωδόνη φεντανύλη. Ανταγωνιστές του N-μεθυλ-D-ασπαρτικού, όπως η δεξομεθορφάνη και κεταμίνη.
Τοπικά αναισθητικά, όπως η λιδοκαϊνη υπό μορφή δερματικής κρέμας ή τοπικών επιθεμάτων.
Όλα τα παραπάνω φάρμακα εκτός της κουρκουμίνης που δεν είναι φάρμακο μπορεί να προκαλέσουν ποικίλες σοβαρές παρενέργειες για τις οποίες, οι θεράποντες ιατροί πρέπει να ενημερώνουν τους πάσχοντες, ώστε εγκαίρως να αντιμετωπίζονται.
Αποκλεισμός του συμπαθητικού νεύρου. Μερικοί ασθενείς αναφέρουν παροδική ανακούφιση του πόνου τους με τον αποκλεισμό του συμπαθητικού νεύρου, χωρίς να υπάρχουν δημοσιεύσεις, που να αναφέρουν τη μακρόχρονη διάρκεια αυτής της ανακούφισης.
Ο αποκλεισμός του συμπαθητικού περιλαμβάνει την ένεση τοπικού αναισθητικού σε γάγγλια της συμπαθητικής αλυσίδας, που μπορεί να βελτιώσει την κυκλοφορία του αίματοςτην αλυσίδα του συμπαθητικού με αβέβαια αποτελέσματα [35].
Χειρουργική συμπαθεκτομή.
Τα αποτελέσματα αυτής της χειρουργικής επέμβασης είναι αμφιλεγόμενα. Ορισμένοι ειδικοί ισχυρίζονται ότι μεαυτή την επέμβαση επιδεινόνεται η κατάσταση. Η συμπαθεκτομή θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνον στα άτομα των οποίων ανακουφίζεται δραματικά ο πόνος με τον σποκλεισμό του συμπαθητικού νεύρου [36].
Συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο
Η συνεδρία εισπνοής υπερβαρικού οξυγόνου επιτρέπει τη δέσμευση του οξυγόνου και από το πλάσμα του αίματος, ενώ με την εισπνοή του φυσιολογικού αέρα, το οξυγόνο δεσμεύεται μόνον από τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Έτσι το οξυγόνο πηγαίνει εν αφθονία στους ιστούς και περιορίζει την υποξία τους.
Ελαττώνοντας την υποξία των ιστών με το υπερβαρικό οξυγόνο εξουδετερώνονται τα αποτελέσματα των αντανακλαστικών αγγειοκινητικών διαταραχών, που παρατηρούνται στο σύνδρομο ΣΠΤΠ, μετά από κάποιον τραυματισμό ενός μέλους του σώματος.
Ο αυξημένος μεταβολισμός των ιστών εξ αιτίας του τραυματισμού καθορίζει την έλλειψη οξυγόνου , παρά την αύξηση της αγγείωσης και της αιματικής ροής με σχετική αναερόβια κατάσταση και τοπική οξέωση.
Το χρόνιο οίδημα δημιουργείται από τη φλεβική υπερφόρτιση και την παθητική τριχοειδική πλήρωση.
Η κατάσταση υποξίας προκαλεί την παραγωγή αδιαφοροποίητων κυττάρων και τον πολλαπλασιασμό και γρήγορη ωρίμανση ινοβλαστών, καθιστώντας τους ικανούς να μεταπέσουν σε μια κατάσταση που χρειάζεται μικρότερη κατανάλωση οξυγόνου.
Αυτή η διαδικασία καθορίζει την ανώμαλή παραγωγή ινώδους ιστού που προκαλεί σύσπαση, συμφύσεις και δυσκαμψία των αρθρώσεων.
Η οξέωση προκαλεί αφαλάτωση και καταβολισμό των οστικών πρωτεϊνών..
Σύμφωνα με την εμπειρία μας στο Κέντρο Υπερβαρικής Ιατρικής του Ταύρου, Αθηνών οι συνεδρίες με υπερβαρικό οξυγόνο αποδείχτηκαν πολύ αποτελεσματικές. Ακόμη και μετά από μικρό αριθμό συνεδριών υποχώρησε το τοπικό οίδημα και ανακουφίστηκε ο πόνος ασθενών και βελτιώθηκε η κινητικότητα του πάσχοντος μέλους, οι οποίο δεν είχε ανακουφιστεί με άλλες θεραπείες.
Η θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο δεν επιτρέπει την εξέλιξη του συνδρόμου, ώστε να γίνει σκληροατροφικό.
Όσοι ασθενείς έκαναν θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο είχαν τυπικά ακτινογραφικά ευρήματα της νεοοστεοπόρωσης, τα οποία αποκαθίστανται πάντοτε αργά.
Τα αποτελέσματα της θεραπείας με υπερβαρικό οξυγόνο του ΣΠΤΠ είναι εντυπωσιακά, όσο πιο έγκαιρα τίθεται η κλινική διάγνωση [37].
Η θεραπεία του συνδρόμου πολύπλοκου τοπικού πόνου [ΣΠΤΠ] ή συνδρόμου Sudeck πρέπει να διαγιγνώσκεται χωρίς καθυστέρηση. Οι βιβλιογραφικές πληροφορίες που αφορούν τη θεραπεία του συνδρόμου πολλές φορές είναι αλληλοσυγκρουόμενες.
Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε κάθε περίπτωση οι απλούστερες θεραπείες και με τις λιγότερες, κατά το δυνατόν παρενέργειες, έχοντας υπόψη ότι, πολλοί ασθενείς γίνονται καλά, (μερικοί ανεβάζουν το ποσοστό στο 70%) και χωρίς ιατρική παρέμβαση μετά την πάροδο κάποιοι χρονικού διαστήματος που μπορεί να διαρκέσει από 6 μήνες έως ένα χρόνο.
Σε κάθε περίπτωση μαζί με τα συμβατικά φάρμακα χορηγείται συμπληρωματικά βιταμίνη D3, μικκυλιακή κουρκουμίνη, βιταμίνη Β12, εφαρμόζεται συστηματικά και για διάρκεια μηνών κατάλληλη φυσιοθεραπεία(tailor made physiotherapy) του πάσχοντος μέλους, αλλά το σημαντικότερο, εφαρμόζονται συνεδρίες υπερβαρικού οξυγόνου, ο αριθμός των οποίων καθορίζεται από τη βαρύτητα της κατάστασης του ασθενούς.
Πιστεύουμε ότι το μεγαλύτερο ποσοστό των περιστατικών έχει ευτυχή εξέλιξη, ιδιαίτερα εάν αρχίσουμε νωρίς την οποιαδήποτε ενδεδειγμένη για την περίπτωση θεραπεία. Τελικά φαίνεται ότι μόνο η συνεργασία πολλών ειδικοτήτων είναι δυνατόν να αντιμετωπίσει αυτό το πολύπλοκο και ιδιαίτερα επώδυνο σύνδρομο [38, 39].
Πρόληψη του συνδρόμου πολύπλοκου τοπικού πόνου (ΣΠΤΠ)
Έχει βρεθεί ότι η χορήγηση βιταμίνης C ελαττώνει την επίπτωση του συνδρόμου πολύπλοκου τοπικού πόνου (ΣΠΤΠ) μετά από κάταγμα του καρπού [40-42].
Σύμφωνα με τις υπάρχουσες μελέτες, δεν είναι απόλυτη η άποψη ότι η προληπτική χορήγηση βιταμίνης C προλαμβάνει την ανάπτυξη του ΣΠΤΠ μετά από ένα κάταγμα κάτω άκρου ή χειρουργική επέμβαση σε κάτω άκρο. Παρά τούτο, αυτός ο κίνδυνος περιορίζεται σημαντικά, χορηγώντας 500mg βιταμίνης C για τουλάχιστον 50 ημέρες στις περιπτώσεις κατάγματος του κάτω σκέλους.
Γιαυτό χορηγείται πάντοτε, ως προληπτική θεραπεία ρουτίνας, η βιταμίνη C στις κακώσεις, τα κατάγματα και τις χειρουργικές επεμβάσεις των κάτω άκρων, η βιταμίνη C [43].
Σε κάθε ασθενή με κακώσεις , κατάγματα και χειρουργικές επεμβάσεις άκρων μετρώνται μετρώνται τα επίπεδα παραμτης 25 υδροξυβιταμίνης D3, βιταμίνη Β12 , ομοκυστείνη, μεθυλμαλονικό οξύ, ψευδάργυρος, βιταμίνη C, σίδηρος, φερριτίνη, ΤSH.
Το D3 Gkelin drops σας αποστέλλεται ταχυδρομικά, τηλεφωνώντας στο 6944280764, στην τιμή των 11.84 Ευρώ, περιλαμβανομένου του ΦΠΑ (+ 3.72 Ευρώ η αντικαταβολή και τα μεταφορικά). Μπορείτε επίσης να το παραγείλετε, στέλνοντας mail στη διεύθυνση pharmage@otenet.gr ή να το παραγγείλεται on line, μέσω του e-shop της Pharmagel. βλέπε:D3-Gkelin drops
Το D3 Gkelin drops σας αποστέλλεται ταχυδρομικά, (Ταχυμεταφορές Speedex) στην τιμή των 11.84 Ευρώ περιλαμβανομένου του ΦΠΑ (+ 3.72 Ευρώ η αντικαταβολή και τα μεταφορικά). Μπορείτε να το παραγγείλετε τηλεφωνώντας: Σταθερό: , 2741026658, 2744023768 Κινητό: 6944280764 ή χρησιμοποιώντας το e-shop της Pharmagel.
Ώρες επικοινωνίας: Δευτέρα-Παρασκευή: 10.00π.μ-13.00 μμ.
Τις υπόλοιπες ημέρες και ώρες μπορείτε να το παραγγέλλετε, στέλνοντας mail στη διεύθυνση pharmage@otenet.gr, ή με SMS γράφοντας ονοματεπώνυμο, ταχυδρομική διεύθυνση
Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση
1.Chae J. Poststroke complex regional pain syndrome. Top Stroke Rehabil. 2010 May-Jun;17(3):151-62. doi: 10.1310/tsr1703-151.
2.Ahmed SU. Complex regional pain syndrome type I after myocardial infarction treated with spinal cord stimulation. Reg Anesth Pain Med. 2003 May-Jun;28(3):245-7. 1. Brunner F. [Complex regional pain syndrome]. Z Rheumatol. 2017 May;76(4):335-347. doi: 10.1007/s00393-017-0299-z.
3.Albazaz R, Wong YT, Homer-Vanniasinkam S Complex regional pain syndrome: a review. Ann Vasc Surg. 2008 Mar; 22(2):297-306.[PubMed] [Ref list]
4. Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet. 1993 Oct 23; 342(8878):1012-6.[PubMed] [Ref list]
5. Oerlemans HM1, Oostendorp RA, de Boo T, Perez RS, Goris RJ. Signs and symptoms in complex regional pain syndrome type I/reflex sympathetic dystrophy: judgment of the physician versus objective measurement. . Clin J Pain. 1999 Sep;15(3):224-32.
6.Zyluk A . Complex regional pain syndrome type I. Risk factors, prevention and risk of recurrence. J Hand Surg Br. 2004 Aug; 29(4):334-7. [PubMed] [Ref list
7.Veldman PH, Goris RJ . Multiple reflex sympathetic dystrophy. Which patients are at risk for developing a recurrence of reflex sympathetic dystrophy in the same or another limb. Pain. 1996 Mar; 64(3):463-6.[PubMed] [Ref list]
8. Li Z, Smith BP, Tuohy C, Smith TL, Andrew Koman L Complex regional pain syndrome after hand surgery. Hand Clin. 2010 May; 26(2):281-9.[PubMed] [Ref list]
9.Gradl G, Steinborn M, Wizgall I, Mittlmeier T, Schürmann M. [Acute CRPS I (morbus sudeck) following distal radial fractures--methods for early diagnosis]. Zentralbl Chir. 2003 Dec;128(12):1020-6.
10. Doro C1, Hayden RJ, Louis DS. Complex regional pain syndrome type I in the upper extremity. Clin Occup Environ Med. 2006;5(2):445-54, x.
11. Collins E. Complex regional pain syndrome. In: Trumble T, Budoff J, Cornwall R, editors. Hand, elbow, and shoulder: Core knowledge in orthopedics. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. pp. 255–9. [Ref list]
12. Frank Birklein* and Violeta Dimova. Complex regional pain syndrome–up-to-date.Pain Rep. 2017 Nov; 2(6): e624.
13.Stanton-Hicks M1, Jänig W, Hassenbusch S, Haddox JD, Boas R, Wilson P. Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain.1995 Oct;63(1):127-33.
14.Bruehl S. An update on the pathophysiology of complex regional pain syndrome. Anesthesiology. 2010 Sep; 113(3):713-25.[PubMed] [Ref list]
15.Schwarzer A, Maier C. Complex regional pain syndrome. In: Kopf A, Patel N, editors. Guide to pain managment in low resource settings. Seattle: IASP Press; 2010. pp. 249–54. [Ref list]
16.Coderre TJ, Bennett GJ. A hypothesis for the cause of complex regional pain syndrome-type I (reflex sympathetic dystrophy): pain due to deep-tissue microvascular pathology. Pain Med. 2010 Aug;11(8):1224-38. doi: 10.1111/j.1526-4637.2010.00911.x.
17. Bonica J. Causalgia and other reflex sympathetic dystrophies. In: Bonica J, editor. Management of pain. Philadelphia: Lea and Feibiger; 1990. pp. 220–43. [Ref list]
18. Bruehl S, Harden RN, Galer BS, Saltz S, Backonja M, Stanton-Hicks M. Complex regional pain syndrome: are there distinct subtypes and sequential stages of the syndrome? Pain. 2002 Jan; 95(1-2):119-24.[PubMed] [Ref list]
19.Harden RN, Bruehl S, Perez RS, Birklein F, Marinus J, Maihofner C, Lubenow T, Buvanendran A, Mackey S, Graciosa J, Mogilevski M, Ramsden C, Chont M, Vatine JJ. Validation of proposed diagnostic criteria (the "Budapest Criteria") for Complex Regional PainSyndrome. Pain. 2010 Aug;150(2):268-74. doi: 10.1016/j.pain.2010.04.030. Epub 2010 May 20.
20. Cho CW, Nahm FS, Choi E, Lee PB, Jang IK, Lee CJ, Kim YC, Lee SC. Multicenter study on the asymmetry of skin temperature in complex regional pain syndrome: An examination of temperature distribution and symptom duration. Medicine (Baltimore). 2016 Dec;95(52):e5548].
21.Howard BA, Roy L, Kaye AD, Pyati S.Utility of Radionuclide Bone Scintigraphy in Complex Regional Pain Syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2018 Feb 1;22(1):7. doi: 10.1007/s11916-018-0659-7.
22. Ersoy H1, Pomeranz SJ. Complex Regional Pain Syndrome. J Surg Orthop Adv. 2016 summer;25(2):117-20.
23. Kumar V1, Kalita J, Gujral RB, Sharma VP, Misra UK. A study of bone densitometry in patients with complex regional pain syndrome after stroke. Postgrad Med J. 2001 Aug;77(910):519-22.
24.Bank PJ, Peper CL, Marinus J, Beek PJ, van Hilten JJ. Deficient muscle activation in patients with Complex Regional Pain Syndrome and abnormal hand postures: an electromyographic evaluation. Clin Neurophysiol. 2013 Oct;124(10):2025-35. doi: 10.1016/j.clinph.2013.03.029. Epub 2013 May 18.
25. Dickstein R, Deutsch JE. Motor imagery in physical therapist practice. Phys Ther. 2007;87: 942–953.]
26.Smart KM1, Wand BM, O'Connell NE. Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome (CRPS) types I and II. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 24;2:CD010853. doi: 10.1002/14651858.CD010853.pub2.
27.Birklein F, O'Neill D, Schlereth T. Complex regional pain syndrome: An optimistic perspective. Neurology.2015 Jan 6;84(1):89-96.
28.Geertzen JH, de Bruijn H, de Bruijn-Kofman AT, Arendzen JH. Reflex sympathetic dystrophy: early treatment and psychological aspects. Arch Phys Med Rehabil. 1994 Apr; 75(4):442-6.[PubMed] [Ref list]
29.Gatti D, Rossini M, Adami S. Management of patients with complex regional pain syndrome type I. Osteoporos Int. 2016 Aug;27(8):2423-31. doi: 10.1007/s00198-016-3531-9. Epub 2016 Feb 29.
30.Grundberg AB . Reflex sympathetic dystrophy: treatment with long-acting intramuscular corticosteroids. J Hand Surg Am. 1996 Jul; 21(4):667-70.[PubMed] [Ref list]
31.Xiangdi Yu and Hong Cao. Curcumin attenuates the expression of NMDAR-NR1 in Chronic Constructive Injury model of neuropathic pain.International Journal of Pharmacological ResearchIJPR Volume 5 Issue 2 (2015), ππ35-41. DOI: https://doi.org/10.7439/ijpr.v5i2.1739
32.Maria Helde-Frankling and Linda Björkhem-Bergman, Vitamin D in Pain Management. Int J Mol Sci. 2017 Oct; 18(10): 2170.
33.Michael Brinkers, Paulina Rumpelt, Anke Lux, Moritz Kretzschmar, and Giselher Pfau Psychiatric Disorders in Complex Regional Pain Syndrome (CRPS): The Role of the Consultation-Liaison Psychiatrist. Pain Res Manag. 2018; 2018: 2894360. Published online 2018 Oct 17. doi: 10.1155/2018/2894360
34. Kharkar S, Ambady P, Venkatesh Y, Schwartzman RJ. Intramuscular botulinum toxin in complex regional pain syndrome: case series and. Pain Physician. 2011;14:419–424. [PubMed]
35.O'Connell, NE; Wand, BM; Gibson, W; Carr, DB; Birklein, F; Stanton, TR (28 July 2016). "Local anaesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome". The Cochrane Database of Systematic Reviews (Submitted manuscript). 7: CD004598. doi:10.1002/14651858.CD004598.pub4.PMID27467116.
36.En Lin Goh, Swathikan Chidambaram, and Daqing Ma. Complex regional pain syndrome: a recent updateBurns Trauma. 2017; 5: 2. Published online 2017 Jan 19. doi: 10.1186/s41038-016-0066-4
37.Lovisetti, G; Lovisetti, L; Favalli, A. [abstract] HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN THE TREATMENT OF SUDECK'S SYNDROME. Abstract of the Undersea and Hyperbaric Medical Society, Inc. Joint Annual Scientific Meeting with the International Congress for Hyperbaric Medicine and the European Undersea Biomedical Society held 11-18 August 1990. Okura Hotel, Amsterdam, The Netherlands (http://www.uhms.org)
38.Hassantash SA, Afrakhteh M, Maier RV. Causalgia: a meta-analysis of the literature. Arch Surg. 2003 Nov;138(11):1226-31.
39.Hernández-Porras BC1, Plancarte-Sánchez R, Alarcón-Barrios S, Sámano-García M. [Complex regional pain syndrome: A review]. Cir Cir. 2017 Jul - Aug;85(4):366-374. doi: 10.1016/j.circir.2016.11.004. Epub 2016 Dec 19.
40.Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Breederveld RS, Kreis RW. Can vitamin C prevent complex regional pain syndrome in patients with wrist fractures? A randomized, controlled, multicenter dose-response study. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jul;89(7):1424-31.
41.Aïm F, Klouche S, Frison A, Bauer T, Hardy P. Efficacy of vitamin C in preventing complex regional pain syndrome after wrist fracture: A systematic review and meta-analysis. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 May;103(3):465-470. doi: 10.1016/j.otsr.2016.12.021. Epub 2017 Mar 4.
42.Sunitha Malay, Kevin C Chung. Testing the validity of preventing chronic regional pain syndrome with vitamin C after distal radius fracture. J Hand Surg Am. Author manuscript; available in PMC 2016 Mar 10. Published in final edited form as: J Hand Surg Am. 2014 Nov; 39(11): 2251–2257.
43. Naohiro Shibuya, DPM, MS, FACFAS 1 , Jon M. Humphers, DPM 2 , Monica R. Agarwal, DPM 3 , Daniel C. Jupiter, PhD 4 1 Associate Professor of Surgery, Texas A&M. Efficacy and Safety of High-dose Vitamin C on Complex Regional Pain Syndrome in Extremity Trauma and SurgerydSystematic Review and Meta-Analysis . The Journal of Foot & Ankle Surgery 52 (2013) 62–66,
Από το 2003 ο Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης μελετά, ερευνά και έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την ευεργετική δράση της βιταμίνης D στον ανθρώπινο οργανισμό, έχοντας συνειδητοποιήσει την πανδημία έλλειψης βιταμίνης D στον Ελληνικό πληθυσμό. O Δρ Γκέλης με την αρθρογραφία του στην ιστοσελίδα του, www.d3gkelin.gr, ακούραστα και ακατάπαυστα εκπαιδεύει το κοινό για τη σημασία της βιταμίνης D στην πρόληψη, αλλά και στην αντιμετώπιση παθολογικών καταστάσεων, που οφείλονται σε έλλειψη ή ανεπάρκεια της βιταμίνης D.
