Βιταμίνη D3 - Αντιμετώπιση της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας©

Η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος, τόσο των παιδιών όσο και των ενηλίκων, της οποίας η επίπτωση και ο επιπολασμός αυξάνεται παγκοσμίως. H κατάσταση είναι πιο συχνή μεταξύ νεαρών ανδρών με ιστορικό ατοπίας και χαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι ηωσινόφιλα διεισδύουν στον βλεννογόνο του οισοφάγου και μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα ποικίλα συμπτώματα από το ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα. Κύρια συμπτώματα, μεταξύ αυτών, είναι η δυσφαγία, η καούρα πίσω από το στέρνο και η απόφραξη βλωμού τροφής σε ενήλικες, ενώ τα παιδιά συχνά παρουσιάζουν κοιλιακό άλγος ή έμετο.

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρικός Ερευνητής, Συγγραφέας

Αικατερίνη Γκέλη Ιατρός, Ακτινοδιαγνώστρια

Η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα είναι μια χρόνια πάθηση που εάν δεν εντοπιστεί και αφεθεί χωρίς θεραπεία μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη υποεπιθηλιακής ίνωσης και στένωσης του οισοφάγου. Η διάγνωση της ηωσινοφιλικής οισοφαγίυιδας επιβεβαιώνεται σε έναν ασθενή που παρουσιάζει τα χαρακτηριστικά συμπτώματά της, κλασικά σημεία στην ενδοσκόπηση και τα αποτελέσματα της βιοψίας που δείχνουν >15 ηωσινόφιλα/hpf[1].

Τα συμπτώματα της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας αντικατοπτρίζουν τη δυσλειτουργία του οισοφάγου και τα τυπικά ενδοσκοπικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν γραμμικά αυλάκια, λευκές πλάκες και ομόκεντρους δακτυλίους στο τοίχωμα του αυλού του οισοφάγου[2].

Προοδευτικά η νόσος οδηγεί σε παθολογική αναδιαμόρφωση ιστού με επακόλουθη ακαμψία του οισοφάγου και απώλεια της διαμέτρου του αυλού του λόγω στενώσεων.

Οι τρέχοντες στόχοι θεραπείας εστιάζονται στη βελτίωση της φλεγμονής και στην πρόληψη των συνεπειών αναδιαμόρφωσης, των τοιχωμάτων του οισοφάγου, χρησιμοποιώντας αναστολείς αντλίας πρωτονίων, τοπικά στεροειδή που κατ καταπίνονται, δίαιτες αποκλεισμού του ενόχου τροφίμου που πυροδοτεί την πρόκληση των συμπτωμάτων, διαστολή της στένωσης του οισοφάγου και πρόσφατα, χορηγώντας τον βιολογικό παράγοντα dupilumab[3].

Η αποτελεσματική θεραπεία μπορεί να αναστρέψει την ίνωση των ιστών σε ορισμένους ασθενείς, καθώς και να μειώσει το ποσοστό των ενσφήνωσης τροφής στον οισοφάγο.

Μπορεί να απαιτείται διαστολή του οισοφάγου για να αυξηθεί η βατότητα του αυλού του. Η χρόνια φύση της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία, προκειμένου να αποφευχθεί η επανεμφάνιση της νόσου και οι επιπλοκές της.

Η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα μπορεί να συνυπάρχει με άσθμα και άλλες φλεγμονώδεις νόσους τύπου Τ2 (ατοπική δερματίτιδα, χρόνια ρινοκολπίτιδα με ρινικούς πολύποδες). Συνήθως στους ασθενείς με ηωσινοφικική οισοφαγίτιδα, που είναι μια χρόνια νόσος, τα συμπτώματά τους πυροδοτούνται από τη λήψη τροφίμων, προς τα οποία είναι αλλεργικοί (τροφική αλλεργία). Η αλλερική φέγμονή χαρακτηρίζεται από ηωσινοφιλική φλεγμονή του οισοφάγου, που οδηγεί σε συμπτώματα οισοφαγικής δυσλειτουργίας. Προηγούμενες μελέτες έχουν υποστηρίξει τον βασικό ρόλο της έκθεσης σε τροφικά αλλεργιογόνα ως τον κύριο μοχλό πίσω από την αιτιοπαθογένεση της νόσου, δείχνοντας ότι η απομάκρυνση των τροφικών αντιγόνων μπορεί να οδηγήσει σε ύφεση της νόσου, τόσο σε παιδιά, όσο και σε ενήλικες[4].

Οι ασθενείς μπορούν να εντοπίσουν τα τρόφιμα που προκαλούν την ασθένεια και να τα απομακρύνουν από τη διατροφή τους, μέσω της διαδικασίας αποφυγής του αλλεργιογόνου τροφίμου και σταδιακής επαναχρησιμοποίησής του, για να δουν τελικά ποια τρόφιμα τους δημιουργούν πρόβλημα.

Το σιτάρι, το γάλα και τα γαλακτοκομικά προϊόντα είναι οι πιο συχνές αιτίες ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας. Γι'αυτό οι ασθενείς συνήθως απομακρύνουν πρώτα αυτά τα τρόφιμα από τη διατροφή τους για περίπου 8 εβδομάδες, επανεξετάζουν τα συμπτώματα τους και υποβάλλονται σε επαναλαμβανόμενη ενδοσκόπηση με βιοψίες, για να προσδιοριστεί εάν τα ηωσινόφιλα έχουν εξαφανιστεί ως απάντηση στις διατροφικές αλλαγές που έκαναν[5].

Στις αρχές της δεκαετίας του 2000, οι ερευνητές ανακάλυψαν ότι η εξάλειψη των έξι κοινών τροφικών αιτίων πρόκλησης φλεγμονής στον οισοφάγο—γάλα, αυγό, σιτάρι, σόγια, ψάρια και ξηροί καρποί— μείωσε σημαντικά τα σημεία και τα συμπτώματα της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας. Αυτή η δίαιτα αποκλεισμού από την διατροφή αυτών των έξι τροφών (6FED) έγινε μια συνηθισμένη προσέγγιση για τη διαχείριση της νόσου[6].

Αν και οι τροφικές αλλεργίες συμβάλλουν σαφώς στην πρόκληση της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας, ωστόσο, κανείς δεν έχει ακόμη καθορίσει απολύτως ποιες τροφές μπορεί να είναι η αιτία. Η διάγνωση της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας απαιτεί βιοψία του οισοφάγου. Τα τυπικά τεστ αλλεργίας δεν είναι αποτελεσματικά για τη διάγνωση της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας, επειδή η αλλεργική αντίδραση που εμπλέκεται σ΄άυτήν δεν προκαλείται με τη συμμετοχή IgE ανοσφαιρίνης.

Εκτός από τα έξι τρόφιμα που αναφέρθηκαν πιό πάνω για την αλλεργιογονικότητά τους έχουν ενοχοποιηθεί επίσης το βόειο κρέας, ψάρι, οστρακοειδή, καλαμπόκι και σόγια. Ωστόσο, σχεδόν όλα τα τρόφιμα έχουν εμπλακεί. Επειδή τα τεστ αλλεργίας συχνά δεν είναι σε θέση να προσδιορίσουν τις τροφές που προκαλούν τα συμπτώματα, συχνά απαιτείται πλήρης εξάλειψη όλων των τροφών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς πρέπει να τοποθετούνται σε μια αυστηρή στοιχειακή ειδική φόρμουλα αμινοξέων για 1 έως 3 μήνες για να επουλωθεί ο οισοφάγος. Συχνά είναι απαραίτητη η επαναλαμβανόμενη ενδοσκόπηση με βιοψία[7].

Συνολικά στις διάφορες μελέτες σε όλο τον κόσμο, το γάλα είναι η πιο συνηθισμένη τροφή, που δημιουργεί αλλεργιογόνα σε περίπου τα 2/3 των ασθενών ακολουθούμενο από το αυγό και το σιτάρι σε ένα άλλο ¼ των ασθενών. Αν και το γάλα είναι ο πιο συνηθισμένος αντιγονικός παράγοντας για την πρόκληση της νόσου[8], η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα προκαλείται επίσης σε πολλούς ασθενείς ταυτόχρονα και από άλλα τρόφιμα. Συνιστάται να αποφεύγεται οποιαδήποτε τροφή που περιέχει, γάλα (κάθε είδος γάλακτος), γαλακτοκομικά, σιτάρι , αυγό και σόγια[9].

Ελέγχεται πάντοτε η ετικέτα και αποφύγονται οι τροφές που «μπορεί να περιέχουν» σιτάρι. Το σιτάρι περιέχει μια πρωτεΐνη που ονομάζεται γλουτένη, επομένως εάν σε ένα προϊόν αναγράφεται ότι περιέχει γλουτένη, αυτό σημαίνει ότι περιέχει σιτάρι ή προϊόντα του[10].

Κατά την εφαρμογή της δίαιτας 2FED (Two Food Elimination Diet) αποκλείονται από τη διατροφή των ασθενών οι δύο πιο συνηθισμένες τροφές που ενεργοποιούν τα συμπτώματα της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας, ήτοι το αγελαδινό γάλα (γαλακτοκομικά) και το σιτάρι. Το πρόγραμμα διατροφής των ασθενών περιγράφει πώς να ακολουθήσουν μια δίαιτα χωρίς αγελαδινό γάλα (γαλακτοκομικά) και σιτάρι ακόμη και σε πολύ μικρές ποσότητες[11].

Διατροφή των πασχόντων από ηωσινοφυλική οισοφαγίτιδα

Εκτός από τις τροφές που πρέπει να αποφεύγουν οι πάσχοντες και αναφέρθηκαν πιο πάνω, στους ασθενείς χορηγείται καθημερινά κάποια νέα τροφή και παρακολουθείται, αν την ανέχεται. Τροφές που μπορεί να καταναλώνονται συνήθως χωρίς να πυροδοτούν συμπτώματα είναι:

Μπανάνες. Οι μπανάνες γενικά θεωρούνται ελαφρώς αλκαλικές ή ουδέτερες κατά την πέψη. Αυτό τις καθιστά κατάλληλες για άτομα που αντιμετωπίζουν καταστάσεις όπως γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση γαστρικού υγρού ή ο ερεθισμός του οισοφάγου, (περιλαμβανομένης της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας). Το pH των μπανανών κυμαίνεται από 4,5 έως 5,2, γεγονός που τις τοποθετεί στην ήπια όξινη κατηγορία, αλλά ο μεταβολισμός τους στο σώμα συχνά αποδίδει αλκαλικό αποτέλεσμα λόγω της περιεκτικότητάς τους σε μέταλλα, ιδιαίτερα σε κάλιο και μαγνήσιο. Όσο ωριμότερες είναι οι μπανάνες, τόσο μεγαλύτερη αλκαλικότα αναπτύσσουν[12].

Αβοκάντο: Τα ώριμα αβοκάντο καταπίνονται εύκολα με περισσότερους από έναν τρόπους. Αυτό το χαμηλής οξύτητας φρούτο, όταν είναι ώριμο είναι λείο και κρεμώδες, πράγμα που διευκολύνει τη διέλευση του από τον οισοφάγο — σημαντικό για άτομα με παλινδρόμηση γαστρικών υγρών που συχνά προκαλούν φλεγμονή ή ερεθισμό του τοιχώματος του οισοφάγου τους[13].

Ελαιόλαδο: Το ελαιόλαδο μπορεί να δράσει ευεργετικά κατά της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης των γαστρικών υγρών. Επειδή περιέχει μονοακόρεστα λίπη και αντιοξειδωτικά συστατικά μπορεί να μειώσει τη φλεγμονή του οισοφάγου, να προστατεύσει τον οισοφάγο και να βελτιώσει τη λειτουργία του κατωτερου σφιγκτήρα του οισοφάγου. H πρόσληψη ελαιολάδου έδειξε ότι προκαλεί σημαντική μείωση του κινδύνου εκδήλωσης καρκίνου του οισοφάγου[14].

Οι ενήλικοι ασθενείς μπορεί να παίρνουν μια κουταλια της σούπας ελαιόλαδο κάθε 4 ώρες. Την κουταλια την κατεβάζει σιγά σιγά. Έτσι προσλαμβάνονται πολύτιμα λιπαρά οξέα, πολυφαινόλες, βιταμίνες, κλπ.

Παράλληλα με τη φαρμακευτική αγωγή και την τροποποίηση της διατροφής που προτείνει ο θεράπων ιατρός οι ασθενείς μπορεί να χρησιμοποιήσουν συμπληρωματικά τα παρακάτω.

Μαστίχα Χίου: Η μαστίχα με την αντιφλεγμονώδη και καταπραϋντική της δράση παρέχει ανακούφιση από το αίσθημα της οπισθοστερνικής και γαστρικής καούρας. Η μαστίχα είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στο χαμηλό pH του στομάχου και για το λόγο αυτό παρέχει άμεση ανακούφιση, μειώνοντας τα συμπτώματα που οφείλονται στη γαστροϊσοφαγική παλινδρόμηση. Το πάσχον άτομο μπορεί να παίρνει μισό κουταλάκι του γλυκού σκόνη μαστίχας Χιου, πρωί μεσημέρι και βράδυ, μισή ώρα προ του φαγητού. Η μαστίχα Χίου δεν προκαλεί παρενέργειες[15].

Βιταμίνη D3: Η βιταμίνη D3 είναι ένας φυσικός ανταγωνιστής της IL-13, η οποία διέπει τη φλεγμονή του επιθηλιακού ιστού στην ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα. Όταν τα επίπεδα βιταμίνης D3 είναι χαμηλά, οι επιδράσεις της IL-13 είναι πιο εμφανείς, ενεργές και ισχυρές[16].

Οι ασθενείς με ηωσινοφυλική οισοφαγίτιδα πρέπει να μετρούν ανά τρίμηνο τις συγκεντρώσεις της 25 υδροξυβιταμίνης D3, της οποία επιθυμητά επίπεδα είναι τα 70-80ng/ml.

Ένα ενήλικο άτομο μπορεί να παίρνει 5 σταγόνες (5000ΙU) από το D3 Gkelin drops, το οποίο είναι συμπλήρωμα διατροφής και περιέχει φυσική βιταμίνη D3 μέσα σε ελαιόλαδο, χωρίς έκδοχα ή χημικά συντηρητικά. Επειδή η βιταμίνη D3 θα πρέπει χορηγείται σταθερά καθημερινά και αυτό ευνοεί τη συσσώρευση ασβεστίου στους μαλακους ιστούς, περιλαμβανομένων και των στεφανιαίων αρτηριών της καρδιάς, συνιστάται οι ασθενείς να παίρνουν το μεσημέρι το D3 Gkelin drops και πρωί και βράδυ λαμβάνουν από μια κάψουλα Μagnigkel (ταυρικό μαγνήσιο+κιτρικό μαγνήσιο) και Κappagkel (φυσική βιταμίνη Κ2).

Το μαγνήσιο ενεργοποιεί τη δράση της βιταμίνης D3, που ευθύνεται για την εισαγωγή ασβεστίου στην κυκλοφορία του αίματος και η βιταμίνη Κ2 συμβάλλει στην

ενσωμάτωση του ασβεστίου, αντί στους μαλακούς ιστούς, στα οστά. Το D3 Gkelin drops, το Μagnigkel και το Κappagkel μπορεί κανείς να τα προμηθευτεί από το e-shop:Pharmagel.gr.

Kουρκουμίνη: Η κουρκουμίνη αποτελεί συστατικό της σκόνης του αποξηραμένου ριζώματος του Κουρκουμά (φαρμακευτικό φυτό). Είναι μια πολυφαινόλη που έχει αντιφλεγμονώδεις, αντιοξειδωτικές και αντικαρκινικές ιδιότητες. Οι ερευνητές ανακάλυψαν ότι η κουρκουμίνη μπορεί να έχει θετική επίδραση σε πολλαπλές γαστρεντερικές διαταραχές, όπως η οισοφαγίτιδα[17].

Τα ενήλικα άτομα με ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα μπορεί να παίρνουν Curcugkel (μικκυλιακή κουρκουμίνη) μια μαλακή κάψουλα πρωί μεσημερι-βράδυ μετά το φαγητό. Η κάψουλα του Curcugkel είναι ευδιάλυτη στο στόμα, όπου την αφίνει ο ασθενής να διαλυθεί και στη συνέχεια καταπίνει άνετα το περιχόμενό της. Το Curcugkel περιέχει μικκυλιακή υγρή κουρκουμίνη, η οποία είναι πιο ευαπορρόφητη από την απλή σκόνη κουρκουμίνης κατά 18.500%. Το

Curcugkel μπορεί να το προμηθευτεί κανείς από το e-shop: Pharmagel.gr.

Βιολογική θεραπεία της ηωσινοφυλικής οισοφαγήτιδας

Ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) των ΗΠΑ ενέκρινε πρόσφατα το βιολογικό φάρμακο dupilumab (Dupixent) για τη θεραπεία ενηλίκων και παιδιών 12 ετών και άνω με ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα.

Το Dupilumab, ένα πλήρως ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα, που αναστέλλει τη σηματοδότηση της ιντερλευκίνης-4 και της ιντερλευκίνης-13, οι οποίες διαδραματίζουν βασικό ρόλο στην ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα.

Μεταξύ των ασθενών με ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, η υποδόρια χορήγηση dupilumab βελτίωσε τα ιστολογικά αποτελέσματα και ανακούφισε τα συμπτώματα της νόσου[18].

Το dupilumab οδήγησε σε ιστολογική ύφεση σε σημαντικά υψηλότερο ποσοστό παιδιών με ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα από το εικονικό φάρμακο. Το σχήμα dupilumab υψηλότερης έκθεσης οδήγησε επίσης σε βελτιώσεις στις μετρήσεις των βασικών δευτερευόντων καταληκτικών σημείων σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο[19].

Οι κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι το dupilumab είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία, τόσο της φλεγμονής στον οισοφάγο, όσο και των συμπτωμάτων που σχετίζονται με την ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα σε μεγάλο ποσοστό ασθενών. Το dupilumab ήταν καλά ανεκτό από την πλειονότητα των ασθενών, που συμμετείχαν στις κλινικές δοκιμές, αν και έχουν αναφερθεί μερικές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως, η ερυθρότητα και το οίδημα στο σημείο της ένεσης. Πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συνολικά σπάνιες[20].Το dupilumab (Dupixent) είναι συνταγογραφούμενο φάρμακο.

6.Kliewer KL, Gonsalves N, Dellon ES, Katzka DA, Abonia JP, Aceves SS, Arva NC, Besse JA, Bonis PA, Caldwell JM, Capocelli KE, Chehade M, Cianferoni A, Collins MH, Falk GW, Gupta SK, Hirano I, Krischer JP, Leung J, Martin LJ, Menard-Katcher P, Mukkada VA, Peterson KA, Shoda T, Rudman Spergel AK, Spergel JM, Yang GY, Zhang X, Furuta GT, Rothenberg ME. One-food versus six-food elimination diet therapy for the treatment of eosinophilic oesophagitis: a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023 May;8(5):408-421

18.Dellon ES, Rothenberg ME, Collins MH, Hirano I, Chehade M, Bredenoord AJ, Lucendo AJ, Spergel JM, Aceves S, Sun X, Kosloski MP, Kamal MA, Hamilton JD, Beazley B, McCann E, Patel K, Mannent LP, Laws E, Akinlade B, Amin N, Lim WK, Wipperman MF, Ruddy M, Patel N, Weinreich DR, Yancopoulos GD, Shumel B, Maloney J, Giannelou A, Shabbir A. Dupilumab in Adults and Adolescents with Eosinophilic Esophagitis. N Engl J Med. 2022 Dec 22;387(25):2317-2330.

19.Chehade M, Dellon ES, Spergel JM, Collins MH, Rothenberg ME, Pesek RD, Hirano I, Liu R, Laws E, Mortensen E, Martincova R, Shabbir A, McCann E, Kamal MA, Kosloski MP, Hamilton JD, Samuely C, Lim WK, Wipperman MF, Farrell A, Patel N, Yancopoulos GD, Glotfelty L, Maloney J. Dupilumab for Eosinophilic Esophagitis in Patients 1 to 11 Years of Age. N Engl J Med. 2024 Jun 27;390(24):2239-2251.